第1篇 醫(yī)院核心制度：病歷管理制度
醫(yī)院十四項核心制度:病歷管理制度
一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)
療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
二、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
三、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
五、病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,
六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經(jīng)醫(yī)院管理部門核準(zhǔn),可以按規(guī)定摘錄病史。
七、醫(yī)院應(yīng)有病歷的安全管理制度,設(shè)施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復(fù)印應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
九、住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容予以保密。
十、醫(yī)院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫(yī)院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫(yī)院日均門診量的比不少于1:3000。
第2篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度
醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度
1. 值班醫(yī)師:在上級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,服從上級醫(yī)師分配,堅守工作崗位,不得擅自離崗。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。對病人嚴(yán)密觀察,做好各項記錄。交接班及醫(yī)療文書的登記工作。
1.1 經(jīng)治醫(yī)師:與值班醫(yī)師做好交接班工作。
1.2 主任醫(yī)師:做好交接班講評工作。
2. 值班時間、紀(jì)律、要求
2.1 時間:病房實行24小時值班制度,值班時間分為日班和夜班,日班自上午8時晨交班起至下午17時,夜班自下午17時至次日上午8時晨交班。
2.2 值班期間值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律,堅守工作崗位,履行職責(zé)。
2.3 病房值班按照每月排班表進(jìn)行輪替,值班人員不得以任何理由缺席值班。
2.4 值班人員之間在協(xié)商的基礎(chǔ)上可以相互換班并匯報病房住院總,但排班表上的當(dāng)值醫(yī)生有責(zé)任督促換班醫(yī)生準(zhǔn)時到崗。若發(fā)生換班醫(yī)生沒有準(zhǔn)時到崗或脫崗,由該換班醫(yī)生負(fù)全部責(zé)任。如因某些特殊原因造成的遲到情況,由醫(yī)務(wù)科和人事科調(diào)查情況后再做處置決定。
2.5 值班醫(yī)生不得讓沒有值班資格的醫(yī)生或其他人員代班,否則以曠工論處。
2.6 值班醫(yī)生接班前必須認(rèn)真閱讀交班報告及查看病歷醫(yī)囑,交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療等交代不清,應(yīng)立即查問交班醫(yī)師。接班時如發(fā)現(xiàn)交班有問題,應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)解決或說明;接班后如因交班不清,發(fā)生差錯事故應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
2.7 夜間必須在值班室留守,值班者如因有搶救、急會診等工作確需短暫離開者,應(yīng)將去向告知值班護(hù)士并在白板上注明,禁止離院,杜絕無故離崗。
2.8 值班醫(yī)師對交接本上的病例進(jìn)行查房,了解核實病情和診療情況,便于值班期間病情的觀察和處理。
2.9 處理各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時情況和問題,對當(dāng)天手術(shù)病例、新病人、危重患者、急診入院病人等特殊檢查病人重點查房,危重病人床邊交班。
2.10 遇有疑難問題處理,應(yīng)及時向上級醫(yī)師或行政總值班請示匯報。夜間休息時遇有護(hù)士或病人家屬呼叫,應(yīng)立即對診視病人進(jìn)行處理,嚴(yán)禁在床上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。
2.11 急會診10分鐘內(nèi)到場。
2.12 參加下午主任查房并做好記錄。交接本上必須注明'***主任查房'。
2.13 每日晨交班,值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況向上級醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病人的情況及尚待處理的工作。
2.14 值班醫(yī)師應(yīng)耐心、仔細(xì)解答病人及家屬關(guān)于醫(yī)療的詢問。
2.15 值班結(jié)束前必須完成本班的各項工作,寫好交班報告及各項文字記錄單,處理好用過的物品。在交接班記錄本上對值班期間發(fā)生的重要情況和下一班需要重點關(guān)注的病人進(jìn)行記錄;遇有特殊情況,必須做詳細(xì)交代,與接班者共同做好工作方可離去。
2.16 值班醫(yī)生書寫交班報告,要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性,運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
2.17 在接班者未到之前,交班者不得擅自離開崗位,否則以曠工論處,并對由此產(chǎn)生的一切后果負(fù)全責(zé)。
3. 交接班時間、要求、記錄
3.1 時間:下午17時值班醫(yī)師與病人經(jīng)治醫(yī)師交接班;次日上午8時晨會,值班醫(yī)師向全科進(jìn)行交班。
3.2 床位(手術(shù))醫(yī)師下班前必須在交班本上做簡要記錄。
3.3 重危病人應(yīng)床邊交接班。但須注意保護(hù)性醫(yī)療措施制度,值班醫(yī)師接班后親自查看、了解、核實病情和診療情況,以便于值班期間病情的觀察和處理。如有疑問應(yīng)及時提出,交接清楚以免貽誤治療或發(fā)生差錯,接班后發(fā)生的一切問題原則上應(yīng)有接班者負(fù)責(zé)。
3.4 重危病人、新入院病人、當(dāng)天手術(shù)患者應(yīng)列入交接班范圍。
3.5 每日晨會交班由病區(qū)主任或主治醫(yī)師主持,全體人員參加。值班人員應(yīng)詳細(xì)報告病員出入數(shù),新病人、重危病人、手術(shù)、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作,并應(yīng)有書面的交接班記錄,交接班本上必須注明患者姓名、性別、住院號及有關(guān)內(nèi)容。
3.6 病區(qū)主任總結(jié)講評,布置查房工作;針對存在的醫(yī)護(hù)缺陷與不足重點點評,作醫(yī)教研、階段性工作的布置及檢查。
3.7 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;通過書面交班不僅將重危病人、手術(shù)病人的病情觀察及處理的責(zé)任正式移交給值班醫(yī)師,同時值班醫(yī)師根據(jù)書面交接,有重點進(jìn)行查房,使臨床醫(yī)療工作得到延續(xù)。
3.8 交班記錄應(yīng)當(dāng)由交接班醫(yī)師于交接班后24小時內(nèi)完成。
3.9 交(接)班內(nèi)容:交班或接班日期;病人總數(shù);出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、死亡人數(shù);新入院、重危病人、搶救病人的姓名、性別、年齡、住院號、床位號、疾病診斷、醫(yī)師簽名等;手術(shù)前后或有特殊檢查處理,病情變化及思想情緒波動的病人均應(yīng)詳細(xì)交班。
第3篇 醫(yī)院核心制度之查對制度
醫(yī)院十三項核心制度之查對制度
1.臨床科室查對制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時,應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
1.1執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
1.2清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
1.3給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
1.4輸血前,需經(jīng)兩人共同查對,對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型、血袋號、輸血量等確定無誤后方可輸入;輸血時須注意觀察,輸血后,袋內(nèi)余血保留12-24小時,以備必要時查對。
2.醫(yī)囑查對制度
2.1主班護(hù)士將醫(yī)囑輸入電腦,更改藥卡、針卡、書寫臨時醫(yī)囑后,應(yīng)兩人核對無誤,方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,同時向護(hù)士長匯報。
2.2執(zhí)行臨時醫(yī)囑前須核對床號、姓名、藥物、劑量、用法、需注明執(zhí)行時間并簽名。如對醫(yī)囑有疑問,待問清楚后再執(zhí)行。
2.3口頭、電話醫(yī)囑不執(zhí)行,如遇特殊情況(如搶救)醫(yī)生下口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者復(fù)述一遍然后執(zhí)行,并及時補(bǔ)寫醫(yī)囑。保留用過的空安瓿,經(jīng)核對無誤方可丟棄。
2.4重整醫(yī)囑經(jīng)核對,護(hù)士長每天查對醫(yī)囑一次。
3.發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標(biāo)本的查對制度。
3.1發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標(biāo)本前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。
3.2三查:操作前、操作中、操作后查對。
3.3七對:核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。
3.4門診注射應(yīng)核對姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法,告知注射時間、方法、地點等。
3.5操作前應(yīng)檢查藥品有效期、藥品質(zhì)量:
如(a)水劑、片劑有無變質(zhì)。
(b)有無混濁沉淀。
(c)安瓿針劑有無裂縫。
(d)瓶口有無松動。
3.6擺藥后需經(jīng)人核對,準(zhǔn)確無誤方可使用。
3.7應(yīng)用易致過敏藥物前,需詢問病人及家屬有無過敏史,必要時作藥物過敏試驗。使用毒、麻藥物時,要反復(fù)核對,劑量要正確,用后保留安瓿以備用復(fù)核,同時給予多種藥物時,需注意配伍禁忌。
3.8注射、發(fā)藥時,如病人或家屬提出疑問,應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。
3.9搽藥前還應(yīng)查對藥物的先后次序和部位。
4.手術(shù)室查對制度
4.1送病人前、入手術(shù)室前、手術(shù)前三次仔細(xì)核對床號、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)時間、麻醉方法、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備(備皮、普魯卡因皮試、禁食等)。
4.2麻醉實施前,三方需依次對患者的14項內(nèi)容進(jìn)行核對,包括身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
4.3手術(shù)開始前,三方需共同核查三項內(nèi)容,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。
4.4最后在患者離開手術(shù)室前,三方要共同完成四項核查,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查,并清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
4.5手術(shù)安全核查應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》,并在上面簽字。核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。
5.輸血查對制度
5.1去血庫取血時,需查對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結(jié)果、血量、采血日期、血液無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕,并在配血本上簽全名(取血者、核對者)、日期、時間。
5.2輸血前需查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的供血者姓名、血型、血庫編號和有效期、血量相符。
5.3輸血前必須經(jīng)兩人核對床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結(jié)果,確認(rèn)無誤簽名后方可輸入,輸血時需注意觀察,保證安全。
5.4輸血完畢,供血者血袋需保留到病人確無輸血反應(yīng)方可處理。
5.5檢驗科在進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗,工作時必須兩人'雙查雙對'。
5.6發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期及血液質(zhì)量等。
6.藥房查對制度
6.1配方時,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到'四查十對'。查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
6.2發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
7.檢驗科查對制度
7.1采取標(biāo)本時,查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
7.2收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、化驗單聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
7.3檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標(biāo)本是否相符。
7.4檢驗后,查對目的、結(jié)果。
7.5發(fā)報告時,查對科別、病房、病人信息。
7.6應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準(zhǔn)確性。
8.病理室查對制度
8.1收集標(biāo)本時,查對科室、姓名、性別、病理單聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。
8.2制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
8.3診斷時,查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
8.4制片后,查對病理申請單與切片的編碼、標(biāo)本名稱、病人姓名、科別。
8.5癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)查無誤后再發(fā)出。
8.6發(fā)報告時,查對病人信息、科別、病房。
9.放射科查對制度
9.1檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
9.2發(fā)報告時,查對病人信息、攝片部位、科別。
9.3*線攝片時,如有疑問,應(yīng)及時請上級醫(yī)師核對;*線診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出。
9.
4特種造影檢查前要查對藥名、劑量、過敏史。
10.消毒供應(yīng)中心查對制度
10.1準(zhǔn)備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
10.2發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期及件數(shù)。
10.3收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
10.4對高壓滅菌消毒要定期檢查所有的壓力、時間、bd包檢測結(jié)果;化學(xué)滅菌要查對溶液濃度,浸泡時間。
11.特殊檢查室查對制度(心電圖、肌電圖、超聲波等)
11.1檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
11.2診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
第4篇 醫(yī)院核心制度：疑難病例討論制度
醫(yī)院十四項核心制度:疑難病例討論制度
一、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病例。
二、凡遇疑難病例,均應(yīng)組織集體討論。討論分為科內(nèi)、科間討論。
三、入院一周未確診的病例,應(yīng)組織科內(nèi)討論?？苾?nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提出,科主任或主任副主任)醫(yī)師主持,組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討論前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,并報告病情。
四、入院二周未確診的病例,應(yīng)組織科間討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任提出,報請醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室的專家參加討論。科間討論由經(jīng)治科主任主持,必要時也可邀請醫(yī)務(wù)科派人主持,以便于各項工作的協(xié)調(diào),盡早制定治療方案?？崎g聯(lián)合討論時,由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
五、參加討論人員,應(yīng)根據(jù)討論目的發(fā)表自己的意見,以便盡早明確診斷,提出治療方案。討論結(jié)果,由主持人負(fù)責(zé)歸納總結(jié)。
六、討論過程中,主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應(yīng)記錄的內(nèi)容包括:
(一)討論日期;
(二)主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù);
(三)病情報告;
(四)討論目的;
(五)參加討論人員的發(fā)言、討論意見等;
(六)討論結(jié)果。
七.討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見,主管醫(yī)師應(yīng)及時納入病案。
第5篇 醫(yī)院核心制度之手術(shù)前討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之手術(shù)前討論制度
1. 對重大、疑難及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù),術(shù)前要進(jìn)行相應(yīng)的討論。
2. 凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù),都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。術(shù)前討論由科主任或負(fù)責(zé)主治醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師及有關(guān)人員必須參加,必要時邀請有關(guān)麻醉人員參加討論。
3. 術(shù)前討論一般在手術(shù)前2-3天內(nèi)完成,緊急較大手術(shù)中隨時召開。
4. 討論內(nèi)容包括:
4.1 完成患者家屬談話,了解患者的思想情況與要求。
4.2 是否履行了手術(shù)協(xié)議。
4.3 明確患者的手術(shù)條件,經(jīng)治醫(yī)師必須提供患者的全面資料,包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及必要的輔助檢查等各項資料。
4.4 明確入院診斷、擬行手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外和并發(fā)癥及其它預(yù)防措施。
4.5 根據(jù)患者的病情,全身綜合情況,病變部位及手術(shù)目的,選擇最佳手術(shù)的方法(術(shù)式)。
4.6 步驟及注意事項。
4.7 麻醉藥物和方法的選擇。
4.8 對手術(shù)室配合的要求。
4.9 術(shù)后注意事項。
5. 討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷和鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由經(jīng)治主治醫(yī)師補(bǔ)充。
6. 討論時應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù),最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一,科主任或負(fù)責(zé)主治醫(yī)師作出明確結(jié)論。
7. 術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)要詳細(xì)地記入病歷。
第6篇 醫(yī)院核心制度之會診制度
醫(yī)院十三項核心制度之會診制度
1. 會診類別
1.1 院內(nèi)一般會診:科室自行聯(lián)系。會診后,受邀科室必須在會診單上書寫診療意見。
1.2 院內(nèi)大會診:凡涉及需院內(nèi)多科室共同研究解決的重要跨科及疑難病例,由科主任或主診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科提出,召集有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。會診由申請科室主任主持。
1.3 院外會診:凡本院不能解決的疑難病例,由科主任提出,主管醫(yī)師填寫院外會診申請單。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后,由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系邀請,確定會診時間。
1.4 外院邀請我院會診:由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn),科主任安排副主任以上醫(yī)師前往會診。(嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》)
1.5 外省市會診需報分管院長及人事科同意后,方可出診。
2. 院內(nèi)一般會診分為病區(qū)普通會診和病區(qū)急會診
2.1 病區(qū)一般會診
2.1.1 總體要求:凡遇疑難病例,住院7日內(nèi)未確診或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)及時申請會診。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上。主治醫(yī)師以上人員簽字后,送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派主治醫(yī)師以上人員完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見(包括診斷及處理意見等)詳細(xì)記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,上級醫(yī)師及時提出具體指導(dǎo)意見。如接受會診的科室認(rèn)為病人需要轉(zhuǎn)科治療,可提出轉(zhuǎn)科治療建議。本院住院病人因病情需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者,需經(jīng)分管床位的主治醫(yī)生提出申請,并經(jīng)當(dāng)班副主任醫(yī)師或科室主任審簽同意。
2.1.2 會診簽發(fā):主治醫(yī)師。
2.1.3 時間要求:一般會診24小時內(nèi)完成。
2.1.4 會診醫(yī)師:要求主治以上醫(yī)師前往會診。
2.1.5 會診記錄:會診診斷及處理意見詳細(xì)記錄。
2.1.6 會診陪同:床位醫(yī)師匯報病情。
2.2 院內(nèi)急會診
2.2.1 危重患者應(yīng)先進(jìn)行搶救,不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者,應(yīng)邀會診科醫(yī)師迅速到達(dá)申請科進(jìn)行會診。本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的'急、危、重'患者;會診單上注明'急'字;搶救會診、氣管插管可以采用電話邀請。
2.2.2 會診簽發(fā):主治醫(yī)師簽發(fā)會診單。
2.2.3 時間要求:隨叫隨到,即時到達(dá)。
2.2.4 時間記錄:到位時間確定,從被邀科室受到會診單或電話起至到達(dá)的時間止,記錄精確到分鐘。
2.2.5 會診醫(yī)師:科室二值班,必要時匯報請示上級醫(yī)師。
2.2.6 會診記錄:會診醫(yī)師所在科別、會診時間、會診意見、會診醫(yī)師簽名等。
2.2.7 會診陪同:值班醫(yī)師。
3. 院內(nèi)大會診
3.1 疑難病例需多科會診者,由邀請科室科主任提出,一般應(yīng)提前1~2天將病情摘要、會診目的、會診時間,書面通知被邀請科室,召集相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加,必要時醫(yī)務(wù)科參加。
3.2 會診簽發(fā):科主任簽發(fā)會診單。
3.3 書寫會診單要求:病史、體檢、必要的輔助檢查以及會診目的、要求;申請醫(yī)師簽名。
3.4 時間要求:協(xié)商后指定時間。
3.5 會診醫(yī)師:點名副高以上或高年資主治醫(yī)師;由科主任確定外院專家人選。
3.6 大會診流程:科主任主持,經(jīng)治醫(yī)師匯報病史,體檢及主要輔助檢查結(jié)果;科主任補(bǔ)充情況,共同查看病人;會診醫(yī)師提出會診意見;科主任歸納專家意見、綜合分析、小結(jié)確定診治方案。
3.7 記錄內(nèi)容:會診內(nèi)容記錄詳細(xì),最后由專家確認(rèn);內(nèi)容包括會診醫(yī)師所在科別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
4. 邀請外院會診
4.1 本院不能解決的疑難病例。
4.2 會診簽發(fā):醫(yī)務(wù)科簽發(fā)會診單。
4.3 會診單書寫:病情摘要、重要檢查、邀請會診醫(yī)院、科室、醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況,并加蓋公章。
4.4 流程:如因病情變化經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為需要院外會診者應(yīng)向患者說明會診目的、費用等問題,征得患者同意;若患者不具備完全民事行為能力時,征得其授權(quán)委托人或監(jiān)護(hù)人同意;若患者或其家屬提出的院外會診要求,應(yīng)征得經(jīng)治醫(yī)師同意。經(jīng)科室主任同意并向醫(yī)務(wù)科提出申請;書面發(fā)出會診邀請函;用電話或電子郵件等方式提出會診邀請的,應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。
4.5 會診費用:屬醫(yī)院提出診療需要邀請的,費用由醫(yī)院承擔(dān);屬患方主動要求提出邀請的,費用由患方承擔(dān)。
4.6 會診陪同:經(jīng)治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師。
5. 外院邀請會診
5.1 必須由醫(yī)務(wù)科審核。
5.2 下列情況不屬于會診范圍:
5.2.1 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)。
5.2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
5.2.3 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治技術(shù)條件的。
5.2.4 未經(jīng)醫(yī)院及科主任同意,私自前往外院會診或手術(shù)。
5.2.5 無法保障醫(yī)院本身醫(yī)療力量。
5.2.6 醫(yī)院規(guī)定的其他情形。
5.3 會診流程
5.3.1 醫(yī)務(wù)科接到會診單位發(fā)出的邀請單審核后,與被邀請的科室和醫(yī)師聯(lián)系,如邀請科室、醫(yī)師不能派出前往會診時,應(yīng)立即告知邀請醫(yī)務(wù)科。
5.3.2 接受會診任務(wù)的醫(yī)師,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診查患者,完成相應(yīng)的會診工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
5.3.3 會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。如發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作,應(yīng)當(dāng)及時告知邀請醫(yī)院,并終止會診。
5.3.4 發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適應(yīng)收治該患者,或者難以保障會診質(zhì)量和安全的,應(yīng)當(dāng)建議轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
5.3.5 會診結(jié)束后,邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會診情況通報醫(yī)院。醫(yī)師在2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告科主任和醫(yī)務(wù)科。
5.4 會診醫(yī)師:對方點名的副高以上醫(yī)師;未點名由科主任安排;急會診可由高年資主治參加。
5.5 會診時間:一般會診在3~5天之內(nèi)完成,急會診當(dāng)天完成。
5.6 會診費用:收取
會診費用,統(tǒng)一交付醫(yī)院財務(wù)科。
第7篇 醫(yī)院核心制度：術(shù)前討論制度
醫(yī)院十四項核心制度:術(shù)前討論制度
一、凡手術(shù)分級達(dá)3-4級擇期手術(shù)病例,科室必須組織術(shù)前討論,并詳細(xì)記錄。
二、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍,確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。
三、討論一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加,必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
四、凡風(fēng)險性較大的的手術(shù)、雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但在本院屬首次開展的手術(shù)、重要臟器切除、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進(jìn)行的二次手術(shù)(含同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的)、被手術(shù)者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等(特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等)、各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)、涉及法律風(fēng)險,可能引起司法糾紛手術(shù)、邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者手術(shù)、人體器官移植手術(shù)、重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求手術(shù),除術(shù)前要仔細(xì)討論外,科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者,并報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn),填寫手術(shù)審批表經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)(急診可先搶救及時補(bǔ)批),必要時由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論。
五、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料),提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。
六、制訂手術(shù)方案,預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應(yīng)的預(yù)防措施,確定術(shù)后觀察注意事項、護(hù)理要求等。
七、討論時,參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù),最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一,并作出明確的結(jié)論,然后由科主任簽字。
八、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后,確定手術(shù)方案、步驟、應(yīng)對手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法,按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定,確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話,并履行簽字手續(xù)。
九、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時書寫完成,并及時納入病案和《危重疑難病人討論本》。
第8篇 醫(yī)院核心制度之死亡病例討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫(yī)務(wù)科報告;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持,本科醫(yī)護(hù)人員和參與搶救的醫(yī)師、護(hù)士均應(yīng)參加,必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。
4. 病史死亡記錄內(nèi)容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變,搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時床位醫(yī)師匯報病史;負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過,陳述死因;主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫(yī)師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析,提出改進(jìn)措施。
5.3 討論內(nèi)容應(yīng)包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進(jìn)行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄,記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、三級醫(yī)師發(fā)言討論意見、應(yīng)汲取的教訓(xùn)等。
7. 死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管,未經(jīng)分管院長或醫(yī)務(wù)科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經(jīng)治醫(yī)師對特殊病例討論的發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理,經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后,報醫(yī)務(wù)科備案。
第9篇 醫(yī)院核心制度：查對制度
醫(yī)院十四項核心制度:查對制度
一、臨床科室
(一)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時,應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)、診斷。
(二)醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前,應(yīng)核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。
(三)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
(四)醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行,執(zhí)行醫(yī)囑時,不明白要核查清楚?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。
(五)搶救時,對口頭醫(yī)囑,護(hù)士要重復(fù)一遍后,方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時,須經(jīng)二人核對。
(六)清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
(七)給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
(八)輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。
(九)輸血
1.護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗血型時,必須核對病人姓名、性別、床號,領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對并履行簽字手續(xù)。
2.輸血前,應(yīng)核對病人姓名、床號、血型(包括老血型)、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應(yīng)卡、血袋號,需經(jīng)兩人核對無誤后,方可輸入。
3.輸血時須注意觀察,保證安全。
(十)醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時,必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時,反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時,應(yīng)暫時停止,并及時向有關(guān)醫(yī)師提出,待得到解決時再執(zhí)行。
二、手術(shù)室
(一)接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。
(二)實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。
(三)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo),手術(shù)器械是是否齊全,各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。
(四)手術(shù)切皮前,實行'暫定',由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。
(五)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
(六)除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用'腕帶'作為核對患者信息依據(jù)。
(七)使用麻毒限劇藥物時,應(yīng)仔細(xì)核對,并經(jīng)二人復(fù)查后方可使用。
(八)各種注射完畢后,將安瓿留下,以備考察,待手術(shù)完畢后方可丟失。
三、藥房
(一)配方前,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
(二)配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。
(三)發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。
四、血庫
(一)血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要'雙查雙簽',一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。
(二)發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
五、檢驗科
(一)采取標(biāo)本時,查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
(二)送驗標(biāo)本應(yīng)新鮮,收集方法和安放容器應(yīng)正確,標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記,檢驗單應(yīng)逐項填寫。
(三)收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
(四)檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。
(五)檢驗后,查對目的、結(jié)果。
(六)發(fā)報告時,查對科別、病房。
六、病理科
(一)收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量、固定液。
(二)制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
(三)診斷時,查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
(四)發(fā)報告時,復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
(五)惡性腫瘤及疑難病例的病理診斷報告必須經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。
七、醫(yī)學(xué)影像科
(一)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
(二)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
(三)使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑是否過敏。
(四)發(fā)報告時,查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
(一)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
(二)低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。
(三)高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
(四)針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
九、供應(yīng)室
(一)準(zhǔn)備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
(二)發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。
(三)收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(四)高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。
十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)
(一)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
(二)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
(三)發(fā)報告時查對科別、病房、姓名、性別。
其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
第10篇 醫(yī)院核心制度之三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度
1. 查房時間
1.1 主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負(fù)責(zé)病區(qū)大查房。
1.2 主治醫(yī)師:帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師、住院或進(jìn)修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時查房。
1.3 住院、進(jìn)修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。
2. 新入院病例:住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院2小時內(nèi)查房,并于8小時內(nèi)完成首次病程錄;主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時內(nèi)查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院72小時內(nèi)查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。
3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應(yīng)包括:疾病診斷依據(jù),必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應(yīng)注意的問題。
4. 危重病例:住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應(yīng)包括:當(dāng)前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。
5. 疑難病例:每周必須進(jìn)行三級查房,必要時組織院內(nèi)、外會診。主任查房記錄中應(yīng)包括:癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。
6. 住院醫(yī)生應(yīng)在查房前做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。
7. 查房內(nèi)容:
7.1 住院、進(jìn)修醫(yī)師查房
7.1.1 查房對象:對分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房,危重患者隨時查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者。
7.1.2 查房準(zhǔn)備:體檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。
7.1.3 查房內(nèi)容:督促上級醫(yī)師查房時實習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備工作,完成病史(主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史)、體檢(體位正確)、實驗室檢查結(jié)果、初步診斷;并對實習(xí)醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補(bǔ)充,提出自己的診療建議;檢查化驗報告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見;對上級醫(yī)師提出的問題必須認(rèn)真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。
7.1.4 病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、?？朴涗?、階段小結(jié)、出院記錄。(b)督促檢查實習(xí)醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單,并在此申請單上簽名。
7.1.5 教學(xué):對實習(xí)醫(yī)師督導(dǎo),做好實習(xí)醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫;對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房,查房時進(jìn)行考查性提問。
7.2 主治醫(yī)師查房
7.2.1 查房對象:新病人、分管病人。
7.2.2 查房形式:對所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。
7.2.3 查房準(zhǔn)備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計劃。
7.2.4 查房內(nèi)容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論,制定具體診斷計劃;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點評住院醫(yī)師匯報、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、手術(shù)方案、患者病情進(jìn)展的預(yù)見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備;對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補(bǔ)充,尤其對疑難、重危病例應(yīng)及時提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項指示。
7.2.5 病史記錄:新病人入院后48小時內(nèi)修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應(yīng)欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補(bǔ)充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。
7.2.6 帶教:對下級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護(hù)病人隱私,關(guān)鍵詞用英文;認(rèn)真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量,修改病史,對不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫,明確指出工作中的不足;帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房,多做考查性提問,檢查住院醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)師的帶教工作的完成情況。
7.3 主任(副)醫(yī)師查房
7.3.1 查房對象:新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術(shù)、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。
7.3.2 查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。
7.3.3 查房準(zhǔn)備:組織討論、考查提問。
7.3.4 查房內(nèi)容:指導(dǎo)疑難病例的診治;審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查項目治療方案;檢查病人診療進(jìn)展情況,及時了解治療效果,決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;查房時應(yīng)介紹國內(nèi)外最新診療進(jìn)展,并有選擇性地指導(dǎo)臨床實踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級醫(yī)師請示,及時參與患者的診治。
7.3.5 帶教:對下級醫(yī)師病史匯報進(jìn)行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術(shù))方案新進(jìn)展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預(yù)見分析,講述時中英文相結(jié)合;對下級醫(yī)師督導(dǎo)、啟發(fā)式提問,結(jié)合臨床實踐介紹國內(nèi)外新進(jìn)展;對各級醫(yī)師嚴(yán)格要求,科學(xué)管理,針對診療工作中的不足,及時指出、以提高下級醫(yī)師的診療水平。
第11篇 醫(yī)院核心制度：新技術(shù)準(zhǔn)入制度
醫(yī)院十四項核心制度:新技術(shù)準(zhǔn)入制度
加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理是醫(yī)院的重要工作之一,醫(yī)院鼓勵學(xué)科發(fā)展及開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
一、本規(guī)定所稱的新技術(shù)、新業(yè)務(wù),是指填補(bǔ)醫(yī)院空白并具有先進(jìn)性、實用性的技術(shù)或業(yè)務(wù)。
二、開展的新技術(shù)、新項目須符合國家有關(guān)法律、法規(guī)的要求與職業(yè)道德,確保其實施的安全性、有效性與適宜性。
三、在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時必須把病人的安全放在首位,獲得病人的知情同意,并能夠提供相應(yīng)的保障措施。
四、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù),對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目,必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德,嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī),醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批,未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。
五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的相關(guān)衛(wèi)技人員原則上應(yīng)當(dāng)具有中級職稱以上,具有較強(qiáng)的專業(yè)知識,接受相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),掌握相關(guān)的知識和技能,具有較豐富的應(yīng)急意外事件發(fā)生處理的經(jīng)驗。
六、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展須經(jīng)科內(nèi)充分論證后上報醫(yī)教科審批備案后實施,屬三級醫(yī)院開展的或高風(fēng)險新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須經(jīng)院技術(shù)委員會相關(guān)人員論證并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實施。
第12篇 醫(yī)院核心制度：首診負(fù)責(zé)制
醫(yī)院十四項核心制度:首診負(fù)責(zé)制
一、病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對其所接診患者,特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。
二、首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對診斷已明確的患者應(yīng)及時治療。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進(jìn)一步治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。病房不得拒絕收治,如收治有困難時,應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報告,協(xié)調(diào)處理。
三、對已接診的非本科疾病患者,首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行必要的體格檢查,認(rèn)真書寫門診病歷后,耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。
四、對已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查,并請本科上級醫(yī)師查看病人后,方可邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。被邀會診的科室須有二線醫(yī)師以上人員按時會診。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者,收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。
五、多個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推委。
六、如遇危重患者需搶救時,首診醫(yī)師必須先搶救病人同時及時報告相關(guān)診療組、上級醫(yī)師或科主任。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班,并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人,首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行一般搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生問題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師,應(yīng)立即趕到現(xiàn)場,明確為本科疾病后應(yīng)接過病員,按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救,不得推諉,不得擅自離去。
七、對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人,首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人,同時報告上級醫(yī)師或科主任,并及時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推委,不得擅自離去,各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時作病歷記錄。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。
八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二級以上醫(yī)師親自查看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,對途中注意事項、護(hù)送等均做好妥善安排,并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院(必要時由醫(yī)教科或總值班先與接受醫(yī)院聯(lián)系)。
九、對群發(fā)病例或者成批傷員,首診醫(yī)師首先實行必要的搶救,及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。
十、對危重、體弱、殘疾的病人,若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療,首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。
十一、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。
十二、各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位,對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
