第1篇 附五醫(yī)院護(hù)理文書(shū)管理制度

第五醫(yī)院護(hù)理文書(shū)管理制度

護(hù)理文書(shū)描述了病員住院的全過(guò)程,是正確分析診斷,治療和護(hù)理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護(hù)理質(zhì)量。每位護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察和了解病情,運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行綜合分析,及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。為了提高我院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,做如下規(guī)定:

一、要求

1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)重要意義的認(rèn)識(shí),要求護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí),全面落實(shí)。

3、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀,項(xiàng)目齊全,字跡工整,清晰,無(wú)錯(cuò)別字,格式正確,無(wú)漏記,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。

5、書(shū)寫(xiě)要實(shí)事求是,對(duì)患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。

6、對(duì)于護(hù)理觀察病情描述時(shí),應(yīng)突出重點(diǎn),簡(jiǎn)明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng),能客觀地反映病情變化,護(hù)理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護(hù)理效果等。

7、因搶救急?；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí),護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員,對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。

2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個(gè)科室10份)進(jìn)行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),并做好記錄,提出改進(jìn)措施。

3、每月院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評(píng)價(jià)及反饋措施。

第2篇 醫(yī)院臨床護(hù)理文書(shū)管理制度

醫(yī)院臨床護(hù)理文書(shū)管理制度

(1)臨床護(hù)理文書(shū)管理的基本原則

1) 護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄的真實(shí)性。

2)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書(shū)寫(xiě)和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士

第3篇 附五醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)除特殊說(shuō)明外,應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。

三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文(目前主要指英語(yǔ))縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等,可以使用外文。

四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)用原色在錯(cuò)字字體上劃雙線或作出修改并簽名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

五、護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě),避免重復(fù),并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū),必須經(jīng)過(guò)本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱,雙簽名。

具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū),要先經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況經(jīng)認(rèn)定后方能單獨(dú)簽名。

六、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)需用紅色水筆,修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

七、因搶救急、危重病人未能即時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的,須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

八、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)須采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明計(jì)量單位的,記錄時(shí)只填數(shù)量,不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱。

九、護(hù)理文書(shū)紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致,頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

第4篇 醫(yī)院臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

醫(yī)院臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

(1) 臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則

依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》(中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求》),護(hù)理文書(shū)必須遵循以下基本規(guī)則和要求:

1)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。

2)符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳,2006)、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》(廣東省衛(wèi)生廳,2007)等。

3)有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛。

4)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài),不重復(fù)記錄。

5)重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。

6)體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性,體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7)調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄,不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”,即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。

8)調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站(車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做(觀察、評(píng)估)隨時(shí)記。

9)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

10)明確權(quán)限和職責(zé),誰(shuí)執(zhí)行,誰(shuí)簽字,誰(shuí)負(fù)責(zé)。

11)健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。

12)在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí),充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用,促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

(2) 臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求

1)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě),文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線在錯(cuò)字上(并簽名),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。

4) 護(hù)理文書(shū)應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名,簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄,由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄;認(rèn)定前,進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

5)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě),體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色和紅色。

6)為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示,如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等,提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

7)實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前,有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。

8)因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄,有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。