第三醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（十二篇）

發(fā)布時間：2024-11-29 查看人數(shù)：92

第三醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度

第1篇第三醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度

第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度

1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé),是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;

2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門,配備專(兼)職人員,并認(rèn)真履行職責(zé),建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

3. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度,確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目,并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,定期或不定期進(jìn)行核查。

4. 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況,納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍,并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度,定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度,要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則,堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控,實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

8. 應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理,并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

第2篇醫(yī)院藥劑科醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院藥劑科醫(yī)院感染管理制度

一.把好抗菌藥物使用發(fā)放關(guān),嚴(yán)格按抗菌藥物管理的有關(guān)規(guī)定、制度發(fā)放抗菌藥物;

二.每月檢查門診處方中抗菌藥物的使用情況,統(tǒng)計使用率,并通報醫(yī)院感染管理科;

三.每季統(tǒng)計分析全院抗菌藥物的使用情況和消耗量并通報醫(yī)院感染管理科;

四.一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的采購渠道要正規(guī),證件要齊全,每批貨均要進(jìn)行質(zhì)量驗收。

五.自配的消毒液要做好登記,要注明消毒液的名稱、濃度、有效期并簽全名,配制時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程;

六.每季向醫(yī)院感染管理科通報消毒液進(jìn)貨、配制、消耗情況,向各臨床科室提供消毒劑使用的資料。

七.按照《一次性使用醫(yī)用器具管理制度》,管理好一次性醫(yī)用器具的進(jìn)貨、保管關(guān)。

八.不定期向臨床醫(yī)生提供抗感染藥物資料、信息。

第3篇八一醫(yī)院胃鏡室醫(yī)院感染管理制度

第一醫(yī)院胃鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、設(shè)檢查區(qū)和清潔區(qū),每天工作后含氯消毒劑溶液擦拭臺面及地面。

2、每日空氣紫外線燈或消毒機消毒。

3、工作人員操作戴一次性手套,一人一用一消毒。

4、彎盤、口墊、口杯一人一用。

5、患者用后的胃鏡要按照衛(wèi)生部要求的洗消程序進(jìn)行,每月監(jiān)測培養(yǎng)一次。

6、消毒方法參照內(nèi)鏡的消毒與滅菌。

第4篇某醫(yī)院感染在職教育培訓(xùn)制度

醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度(三)

1.對醫(yī)院感染專業(yè)人員加強在職教育,提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,每季專題講座一次,每年外出學(xué)習(xí)一次。

2.對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、有威信的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員,由醫(yī)院感染科對他們進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.做好全員醫(yī)院感染知識再教育,每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識普及教育,強化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓(xùn)方式可采用學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義,觀看醫(yī)院感染控制教學(xué)錄像片,請專家作專題講座,舉辦學(xué)術(shù)報告,醫(yī)院感染知識考試等。

4.新分配來院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn),未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。

5.有針對性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班,對其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培訓(xùn)班等。

第5篇八一醫(yī)院洗衣房醫(yī)院感染管理制度

第一醫(yī)院洗衣房醫(yī)院感染管理制度

1.洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收間、消毒間、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。

2.應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)。

3.不得在病房走廊清點污臟被服,應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃,定期消毒。

4.傳染性衣物或被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨標(biāo)記,用黃色污衣袋運送,分機洗滌。

5.收被服的路線由污到潔順行通過,不得逆行。運送車輛應(yīng)潔、污分開,定期消毒。污衣袋每日洗滌。

6.工作人員在回收污被服時,要戴口罩、手套,注意消毒隔離。

7、各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊,每周大掃除1次。

8、一般衣物,洗滌溫度要達(dá)到90℃以上,洗滌30~40分鐘。

9、傳染性衣物應(yīng)用100℃含有效氯l50─500mg/l洗滌液洗30~60分鐘。

10、烈性傳染病衣物,應(yīng)先壓力蒸汽滅菌再洗滌。

11、有明顯膿、血、糞便污染衣物,應(yīng)按傳染性衣物洗滌消消毒。

12、產(chǎn)房、手術(shù)室、嬰兒室、兒科被服及工作服均應(yīng)分機洗滌。

第6篇八一醫(yī)院高危新生兒室醫(yī)院感染管理制度

第一醫(yī)院高危新生兒室醫(yī)院感染管理制度

(一)對工作人員的要求

1、工作人員入室要衣帽整齊,更換拖鞋。非本室工作人員不得隨意進(jìn)入。

2、工作人員如患上呼吸道感染應(yīng)戴口罩,如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室,防止交叉感染。

3、工作人員進(jìn)行各項操作前后洗手,并用消毒液消毒雙手。

(二)清潔處理與空氣消毒

1、堅持每日清潔制度,定時開窗通風(fēng),保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊,定期進(jìn)行空氣消毒。

2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套、用消毒液擦拭小床。

3、空氣培養(yǎng)每月一次,并監(jiān)測物體表面和醫(yī)護(hù)人員雙手。

(三)物品消毒與隔離

1、凡院外分娩新生兒,未消毒接生的不得進(jìn)入母嬰同室與高危新生兒室。

2、產(chǎn)婦為澳抗陽性,新生兒進(jìn)入高危室應(yīng)進(jìn)行床旁隔離,洗澡護(hù)理使用單獨操作臺。

3、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后用75%酒精擦拭、通風(fēng)、空氣消毒機消毒,水槽每日更換水。

4、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用,一嬰一份。

5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈,壓力蒸氣滅菌或煮沸消毒。

6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。

第7篇八一醫(yī)院感染管理委員會會議制度

第一醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、醫(yī)院感染管理委員會會議由醫(yī)院感染管理委員會主任主持,醫(yī)院感染管理委員會全體委員參加。

2、每季度召開會議1次,遇有緊急情況隨時召開。

3、定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。

4、對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定,對其工作進(jìn)行考評。

第8篇八一醫(yī)院營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度

第一醫(yī)院營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度

(一)營養(yǎng)食堂的配置、衛(wèi)生及管理要求,食品與餐具的衛(wèi)生要求以及對從業(yè)人員的管理要求,都必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定。

(二)營養(yǎng)食堂布局合理,設(shè)專用的交通通道和出入口,設(shè)置有洗滌、消毒、更衣、通風(fēng)、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房入口必須設(shè)設(shè)置洗手裝置。

(三)從業(yè)人員每年必須進(jìn)行健康檢查,取得健康證后方可從事該職業(yè)。科室必須建立健康檔案。

(四)從業(yè)人員必須注意個人衛(wèi)生。工作人員穿好工作服,戴好工作帽,洗凈雙手后方可進(jìn)入操作間,外出不得穿工作服。非營養(yǎng)食堂工作人員不得隨意進(jìn)入工作間。

(五)隨時保持室內(nèi)衛(wèi)生,操作臺、各種物表及地面,每日必須進(jìn)行常規(guī)清潔,必要時用消毒液消毒,有污染時立即消毒。

(六)餐具清洗消毒要嚴(yán)格執(zhí)行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內(nèi),用餐前30分鐘才能擺上餐桌。

(七)食品加工必須做到清潔、無毒,嚴(yán)格執(zhí)行“四分開”。必須注意涼菜加工環(huán)節(jié)的管理,防止食源性疾病的發(fā)生。

第9篇第三醫(yī)院血透室醫(yī)院感染管理制度

第三人民醫(yī)院血透室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理,設(shè)置更衣室、辦公室、無菌物品儲存室、水處理室、透析室、處置室。

二、工作人員進(jìn)入透析室必須換鞋、穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套。嚴(yán)格洗手,消毒手。病人應(yīng)換鞋,家屬不得入內(nèi)。

三、病人血液凈化前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行經(jīng)血傳播相關(guān)病原學(xué)檢查。傳染病患者血液凈化在隔離透析室進(jìn)行,固定床位,專機透析,采取相應(yīng)的消毒、隔離措施。急診病人應(yīng)專機透析。

四、加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人,及時進(jìn)行血培養(yǎng),查找感染源,采取控制措施。

五、無菌物品和一次性醫(yī)療用品應(yīng)儲存在防塵的專柜內(nèi),標(biāo)識清楚。

六、透析室內(nèi)床、桌每日透析結(jié)束后用含有效氯1000mg/l的消毒液擦拭一遍,各室抹布專用。病人透析時床單一人一用一換,治療巾一人一用一換,止血帶一人一用一消毒,工作人員的手套一人一換。

七、輸液吊筐一人一用一消毒,氧氣濕化瓶使用后用含有效氯1000mg/l消毒液浸泡30分鐘后清洗晾干備用,吸氧管一人一用一消毒或使用一次性產(chǎn)品。

八、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度,分類收集醫(yī)療廢物。凡是接觸血液的一次性醫(yī)療用品使用后應(yīng)用含有效氯2000mg/l消毒液浸泡消毒30分鐘,一次性注射器、輸液(血)器應(yīng)毀形,最后由醫(yī)療廢物處理專職人員按感染性醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收,并做好記錄。

九、每日透析結(jié)束,用動態(tài)空氣消毒機消毒透析室空氣2小時。地面每日用含有效氯1000mg/l的消毒劑擦拭,如有污染隨時消毒。各室拖布專室專用,用后用含有效氯1000mg/l消毒液浸泡半小時后清水沖洗晾干備用。

十、嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)用操作規(guī)程,復(fù)用透析器做到專人專用,固定放置,存放柜內(nèi)表面每日用含有效氯1000mg/l的消毒液擦拭消毒一次。

十一、每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)值為:透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml,出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時,應(yīng)增加采樣點,如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時進(jìn)行監(jiān)測。

十二、工作人員定期體檢,操作時必須注意消毒隔離,加強個人防護(hù),必要時注射乙肝疫苗。

第10篇五一醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度

第一醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度

多重耐藥菌(mdro )已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌,常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa)、耐萬古霉素腸球菌(vre)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(esbls)細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(cre)(如產(chǎn)ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[ndm-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[kpc]的腸桿菌科細(xì)菌)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(cr-ab)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(mdr/pdr-pa)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等,加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理,能有效預(yù)防和控制耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播,保障患者安全。有關(guān)預(yù)防控制制度如下:

一、多重耐藥菌的監(jiān)測、診斷與報告

1、診斷主要依賴于病原微生物的檢驗結(jié)果。臨床科室應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本,及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷。

2、微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株,應(yīng)及時發(fā)出書面報告,在報告單上蓋上'隔離'的紅章,同時電話通知院感辦或所在科室。

3、臨床科室接到'多重耐藥菌株'的報告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后,立即報告科主任、護(hù)士長,采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的,必須在24 小時內(nèi)填卡上報院感辦。

4、院感辦進(jìn)行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時,立即向分管院長報告,進(jìn)行有關(guān)相應(yīng)處置。

5、微生物實驗室必須加強對多重耐藥菌的監(jiān)測,每季度向全院公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析。

6、院感辦每季對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進(jìn)行分析并向臨床科室反饋。

二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

(一)嚴(yán)格實施消毒隔離措施

1、首選單間隔離,也可同種病原同室隔離,不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離,當(dāng)感染較多時,應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2、病員一覽表有接觸隔離標(biāo)識;設(shè)置隔離病房時,應(yīng)在門上掛接觸隔離標(biāo)識,防止無關(guān)人員進(jìn)入;進(jìn)行床邊隔離時,在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識;當(dāng)實施床邊隔離時,應(yīng)先診療護(hù)理其他病人,mdro感染病人安排在最后進(jìn)行。

3、減少人員出入,如vrsa 應(yīng)嚴(yán)格限制,醫(yī)護(hù)人員相對固定,專人診療護(hù)理,包括護(hù)工和保潔工。

4、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范,接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即洗手和/或衛(wèi)生手消毒。

5、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:診療護(hù)理病人時,除戴帽子、口罩外,有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時,應(yīng)戴手套;可能污染工作服時穿隔離衣;可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時,應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)鏡或防護(hù)面罩。

6、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理:使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒,患者接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面,每班用1000mg/l含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒,抹布、拖布專用,使用后進(jìn)行消毒處理;出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時,應(yīng)增加清潔和消毒頻次;被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒;不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等,在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理。

7、標(biāo)本需用防滲漏密閉容器運送。

8、加強醫(yī)療廢物管理:銳器置入銳器盒,其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中,置入轉(zhuǎn)運箱中,規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。

9、患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室,以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔>24 小時)方可解除隔離,病人出院做好終未消毒處理。

11、凡有多重耐藥菌感染的病人進(jìn)行手術(shù)時,手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通知單上注明,手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的終未處理。

12、如果采取以上控制措施,但傳播仍然繼續(xù)時,該病區(qū)應(yīng)暫停止收治病人,對環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒與評估。

(二)加強抗菌藥物合理使用管理

1、認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物。

2、嚴(yán)格按照權(quán)限開處方,聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

三、監(jiān)督與考核

1、院感辦定期對臨床科室mdro控制措施的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo),對mdro的患者進(jìn)行追蹤,直至解除隔離。

2、科室不執(zhí)行或沒有認(rèn)真落實mdro控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的,由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第11篇 y醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé),是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會,全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng),以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象,統(tǒng)計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作,做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測,督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度,確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目,并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,定期或不定期進(jìn)行核查。

5.把對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況,納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍,并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度,定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度,要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則,堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控,實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

9.應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理,并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

(二)醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測,以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2.醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析,每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3.每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估,開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查,調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%,漏報率低于20%。

4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。

5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

6.對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染)制定監(jiān)控指標(biāo)。

7.消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品,應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行,懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時,應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定,衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。

(三)醫(yī)院感染的消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品,應(yīng)先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品,應(yīng)先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等,內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。

3.化學(xué)滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水,每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002年版)。

6.地面的清潔與消毒:地面應(yīng)濕式清掃,保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時,應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒,消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識,使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同情況,對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

(四)消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理

2.醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國家有關(guān)規(guī)定,對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核,并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查,對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)

措施。

4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進(jìn)行采購,按國家規(guī)定查驗所需證件,監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

6.醫(yī)院自配消毒藥時,應(yīng)建立消毒劑使用登記冊,登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容,并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

7.醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊,登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

8.使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

(五)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購,臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案,即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》,建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時,必須進(jìn)行驗收,除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致,查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證,內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損,包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度,按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上,禁止與其它物品混放,不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查,若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn),包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時,應(yīng)立即停止使用,并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況,必須及時留取樣本送檢,均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。

7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時,應(yīng)立即停止使用,并及時報告藥品監(jiān)督管理部門,不得自行作退、換貨處理。

8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后,按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

9.對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械,必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息,使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

(六)醫(yī)療廢物管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理,未經(jīng)消毒或無害化處理,不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

2.醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置,并有專人負(fù)責(zé)。

3.污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn),正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。

4.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》,并定期檢測。

5.化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險化學(xué)品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。

(七)醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度

1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容:

1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣,必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)。

1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。

1.3在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施,防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

2.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度,做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù),完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套,嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

3.醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則

3.1基本防護(hù)