第1篇 重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告制度

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生,正確處理醫(yī)療事故,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)規(guī)定,制定本制度。

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療事故或可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為以及發(fā)生醫(yī)療事故爭議的,應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴大,并立即報告科主任,由科主任及時報告醫(yī)教科或院值班,醫(yī)教科或院值班應(yīng)當(dāng)立即進行調(diào)查、核實,將有關(guān)情況如實向分管院長和院長報告,并及時向患者通報、解釋及溝通。

二、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)下列重大醫(yī)療過失行為:(1)導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故;(2)導(dǎo)致3人以上人身損害后果;(3)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形;醫(yī)院要在12小時內(nèi)向**區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局報告。報告的內(nèi)容包括:

1、醫(yī)療機構(gòu)名稱;

2、當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;

3、患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況;

4、重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過;

5、采取的醫(yī)療救治措施;

6、患方的要求;

7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

三、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即向江陽區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局報告,并立即逐級報告至衛(wèi)生部。報告的內(nèi)容包括:

1、醫(yī)療機構(gòu)名稱;

2、患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間,簡要診療經(jīng)過,目前狀況;

3、重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。

四、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向江陽區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局做出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

1、雙方當(dāng)事人簽訂的協(xié)議書,載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等;

2、協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;

3、醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

4、醫(yī)院整改措施;

5、醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

6、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

五、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故,雙方當(dāng)事人協(xié)商或由衛(wèi)生局調(diào)解解決的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向江陽區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局做出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

1、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書;

2、雙方當(dāng)事人簽訂的協(xié)議書或行政調(diào)解書,載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額;

3、雙方當(dāng)事人簽訂的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;

4、醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

5、醫(yī)院整改措施;

6、醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

7、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

六、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向江陽區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局做出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

1、人民法院的調(diào)解書或判決書;

2、人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況;

3、醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

4、醫(yī)院整改措施;

5、對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

6、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

違反《醫(yī)療事故處理條例》和本規(guī)定的,將按照《醫(yī)療事故處理條例》第五十四條、第五十六條的規(guī)定處理,并予以通報。

第2篇 某某醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告制度

某醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生,正確處理醫(yī)療事故,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》制定本制度。

一、各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后,應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)醫(yī)療機構(gòu)名稱;

(二)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;

(三)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況;

(四)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過;

(五)采取的醫(yī)療救治措施;

(六)患方的要求;

(七)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

二、重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)醫(yī)療機構(gòu)名稱;

(二)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況;

(三)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。

三、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書,載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因,雙方當(dāng)事人共同認定的醫(yī)療事故等級,醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等;

(二)協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;

(三)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

(四)醫(yī)療機構(gòu)整改措施;

(五)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

(六)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

四、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故,雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書;

(二)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書,載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額;

(三)雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;

(四)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

(五)醫(yī)療機構(gòu)整改措施;

(六)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

(七)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

五、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)人民法院的調(diào)解書或判決書;

(二)人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況;

(三)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

(四)醫(yī)療機構(gòu)整改措施;

(五)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

(六)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

六、各科室違反《醫(yī)療事故處理條例》和本制度的,按照《醫(yī)療事故處理條例》第五十六條的規(guī)定處理,并予以通報,同時給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

第3篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

1、為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生,正確處理醫(yī)療事故,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》制定本制度。

2、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后,應(yīng)于12小時內(nèi)向縣級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)醫(yī)院名稱;

(二)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;

(三)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況;

(四)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過;

(五)采取的醫(yī)療救治措施;

(六)患方的要求;

(七)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

3、重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即向縣級衛(wèi)生行政部門報告,地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即逐級報告至衛(wèi)生部。

4、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書,載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等;

(二)協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;

(三)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

(四)醫(yī)療機構(gòu)整改措施;

(五)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

(六)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

5、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故,雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書;

(二)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書,載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額;

(三)雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況

(四)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

(五)醫(yī)療機構(gòu)整改措施;

(六)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

(七)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

6、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或判決解決的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:

(一)人民法院的調(diào)解書或者判決書;

(二)人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;

(三)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況;

(四)醫(yī)療機構(gòu)整改措施;

(五)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議;

(六)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

7、醫(yī)療機構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理條例》和本制度的,按照《醫(yī)療事故處理條例》第五十六條的規(guī)定處理,并予以通報。

第4篇 醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案報告制度

醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度

一、目的

1、為維護病人和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,保障醫(yī)療安全,最大限度地減少醫(yī)療差錯事故,根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)文件精神,特制定本預(yù)案。

2、本預(yù)案適應(yīng)于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室。

二、防范措施

1、加強法制教育,加強醫(yī)務(wù)人員法律知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),增強醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心,做到依法行醫(yī)。

2、加強職業(yè)道德教育,搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù),做到熱情接待病人,主動與病人及家屬溝通,耐心解釋,堅持醫(yī)療原則,堅持廉潔行醫(yī),不得以醫(yī)謀私。

3、加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育,不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),通過送出去學(xué)習(xí)、進修、培訓(xùn)及請知名專家到醫(yī)院教學(xué)等方式,提高我院的整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平和實際工作能力,更好地提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,更好地提高醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院整體防范醫(yī)療糾紛、事故的能力。

4、健全防范及管理制度,嚴格遵守制度,加強制度落實的管理。醫(yī)院的各項規(guī)章制度是保證正常醫(yī)療工作程序,提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療事故的重要舉措。醫(yī)務(wù)人員要認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作程序,嚴格按制度辦事,按程序辦事。醫(yī)院的管理人員要經(jīng)常到各科室檢查制度的落實情況。

三、防范規(guī)定

1、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“病人第一,醫(yī)療質(zhì)量第一,醫(yī)療安全第一”宗旨,完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作,落實各項規(guī)章制度。

2、各種搶救設(shè)備應(yīng)保持良好狀態(tài),保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享,特殊急救設(shè)備共用的原則,醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。

3、從維護全局出發(fā),科室之間,醫(yī)護之間,臨床與醫(yī)技之間,門診與急診之間,門、急與病房之間應(yīng)相互配合,嚴禁在病人面前誹謗他人和他科等不符合醫(yī)療道德的行為。

4、任何情況下,未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師,進修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立執(zhí)業(yè)。

5、加強對下列重點病人的關(guān)注與溝通

(1)低收入階層的病人

(2)孤寡老人或子女不在身邊者

(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者

(4)預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者

(5)本人對治療期望值過高者

(6)對交代病情中表示難以理解者

(7)有發(fā)生院內(nèi)感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

(8)病情復(fù)雜,各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者

(9)住院預(yù)交金不足者

(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者

(11)需使用貴重自費藥品或材料者

(12)由于交通事故有可能推諉責(zé)任者

(13)特殊身份的病人

6、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭,科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待病人及家屬,其他人員不得隨意解釋病情。

7、各項檢查必須具有嚴格的針對性,合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗,其結(jié)果要認真分析,妥善保管。

8、合理使用藥物,注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng),特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全,禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應(yīng)證,嚴禁濫用抗菌藥物,第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。

9、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作,充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用,對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告,不得隱瞞,服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

10、輸血前必須進行hiv、hcv、hbsag及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管,7天后方可銷毀。

11、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時,必須配備搶救設(shè)備,并保證隨時可用,在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。急診*線、ct檢查必須及時完成。

藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量,保證搶救藥品及時到位。

12、病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫,嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷:

(1)病歷書寫必須按照國家規(guī)定及2023年2月4日衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行書寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查下級醫(yī)師病歷質(zhì)量。

(2)首頁填寫完整。

(3)科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負責(zé),上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負責(zé)。

(4)各科室必須認真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷,3天內(nèi)對病歷進行完善。

(5)住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。

(6)主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)對新入院病人進行查房,并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

(7)急診病危病人入院當(dāng)天,病重病人入院第二天,門診普通病人入院3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房,并在病歷中體現(xiàn)。

(8)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(9)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。

(10)科主任的終末病歷簽字必須在病人出院5天之內(nèi)完成。

(11)死亡病歷討論必須在病人死亡1周之內(nèi)完成。

(12)手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時內(nèi)完成,主刀醫(yī)師必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。

(13)搶救記錄如未能及時書寫完善,須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

(14)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存,不得遺失。借閱時必須登記備案,及時返還。

(15)杜絕病人及親屬未經(jīng)許可,隨意接觸病歷現(xiàn)象。

(16)工作人員不得私自為病人及親屬借閱和復(fù)印病歷。

(17)保管好住院病歷,防止丟失。

門診病歷:

(1)必須使用通用門診病歷。

(2)門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢查報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

(3)門(急)診病歷封面包括姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、民族、藥物過敏史、住址、電話。

(4)門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄包括醫(yī)療機構(gòu)、科別、就診時間(急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘)。主訴及現(xiàn)病史、既往史、個人

史/家族史、月經(jīng)史婚育史、外傷/手術(shù)史、體征、輔助檢查、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名、日期。

復(fù)診病歷記錄包括醫(yī)療機構(gòu)、科別、就診時間、主訴及現(xiàn)病史、體征及輔助檢查、診斷處理意見和醫(yī)師簽名、日期等。

(5)門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在病人就診時及時完成。

(6)搶救危重病人時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的病人,應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

(7)所開具的處方必須符合處方管理有關(guān)規(guī)定。

(8)門診病歷由病人自己保管。

13、收治病人

(1)收治病人落實急診優(yōu)先,專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收/拒收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

(2)對于慢性病和危重病人,各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點,不得以各種借口推諉病人。

(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū),不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。

(4)病人在住院時,簽署《住院知情同意書》和委托書,由其委托人負責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

14、三級查房及會診

(1)三級醫(yī)師查房制度是保證醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施,各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。

(2)對于普通病人,住院醫(yī)師每日查房2次,主治醫(yī)師每日查房1次,主任(副主任醫(yī)師)每周查房1-2次。

(3)對于重點(危重)病人,必須及時查房和巡視。

(4)對于危重病人和病情復(fù)雜的病例,以及具有潛在醫(yī)療糾紛的病人,必須及時報告醫(yī)務(wù)科,組織院內(nèi)會診,必要時請院外專家會診。

(5)收治14歲以下病人前須請兒科會診。

(6)各科急診值班醫(yī)師必須是3年住院醫(yī)師以上的人員。

(7)院內(nèi)急會診,會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到位,一般會診,會診醫(yī)師在24小時內(nèi)到位。

15、術(shù)前討論

(1)住院期間的大型手術(shù)必須報告醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織、召集相關(guān)科室術(shù)前討論。中型手術(shù)病例必須經(jīng)過科室術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外),病歷中要有詳細記錄,術(shù)者必須參加。

(2)禁止以術(shù)前討論代替三級查房。

16、病人的知情同意內(nèi)容如下:

(1)疾病的診斷,擬實施的檢查,治療措施,預(yù)后,難以避免的治療矛盾,門診治療中藥物的毒副作用,住院病人的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。

(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施,住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。

(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。

(5)手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。

(6)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。

(7)術(shù)中需切除術(shù)前未曾向病人交代的器官組織時。

(8)危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

(9)輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。

(10)其他需病人或家屬了解的內(nèi)容。

上述第3-10條均應(yīng)有文字記載以及病人或受托人簽字。

四、報告制度與應(yīng)急處理

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故,需立即通知上級醫(yī)師和科室主任,同時報告醫(yī)務(wù)科(白天),院總值班(夜間、節(jié)假日),不得隱瞞。并積極采取補救措施,避免或減輕對病人身體健康的進一步損害,盡可能挽救病人的生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故,除按上述程序上報外,同時按照護理體系逐級上報。

2、由職能部門組織科室負責(zé)人查找原因。

3、由醫(yī)務(wù)科組織多科會診,參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。

4、科室主任與醫(yī)務(wù)科決定接待病人家屬的人員,指定專人進行病情解釋。

5、根據(jù)家屬要求,醫(yī)務(wù)科結(jié)合情況,是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果,在職能部門人員、病人或家屬共同在場的情況下,立即對實物進行封存,實物由醫(yī)院保管。

7、如病人死亡,應(yīng)動員家屬進行尸解,并在病歷中記錄。

8、如病人需轉(zhuǎn)科治療,各科室必須竭力協(xié)作。

9、當(dāng)事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告,同時提出初步處理意見,上報醫(yī)務(wù)科。