南民醫(yī)院合理用藥管理實施細則

z醫(yī)院合理用藥管理實施細則

為加強我院臨床用藥管理,促進臨床合理用藥,保障群眾治療權(quán)益,體現(xiàn)用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性,全面提高醫(yī)療質(zhì)量,根據(jù)《浙江省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥工程實施方案》的文件精神,依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規(guī)定,結(jié)合我院實際,制定本管理辦法。

一、 本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

二、 醫(yī)院合理用藥小組負責全院合理用藥的督導工作,其職責:

1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求;

2、 討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項;

3、 開展合理用藥培訓;

4、 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;

5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;

6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況;

7、 根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室和個人的獎懲決定。

三、小組成員職責:

1、了解我院藥品使用情況,掌握用藥動態(tài)及藥物治療學進展,為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進建議;

2、定期參與對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評,實施處方評價;

3、督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改;

四、合理用藥檢查范圍: 我院具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門、急診處方和各病區(qū)的住院處方、醫(yī)囑單。

五、用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理:

用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理,具體要求為:

1、因病施治,對癥下藥,所用藥物有相應適應癥;

2、藥物選擇適當;

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當;

4、符合處方管理辦法規(guī)定;

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

用藥有下列情形之一者為不合理:不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方:

(1)適應證不適宜的;

(2)選用藥品不適宜的;

(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;

(4)用法用量不適宜的;

(5)聯(lián)合用藥不適宜的;

(6)重復給藥的;

(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的;

(8)其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方:

(1)無正當理由的大處方的;

(2)無正當理由開具高價藥的;

(3)無適應證用藥,無正當理由超說明書用藥的;

(4)根據(jù)患者點藥開具處方,而患者疾病又無治療需求的;

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的;

(6)醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。

六、合理用藥管理以總量控制(全院、各科室及門診各類醫(yī)生藥品使用比例)、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合,落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控,并通報監(jiān)控情況。

七、將全院藥品收入占總收入的比例力爭控制在45%以內(nèi),各臨床科室藥品使用比例按院部審定的比例執(zhí)行并考核。

八、將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核,并作為考核醫(yī)師的一項指標。

九、院科分級管理

(一)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例,嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例,逐年降低藥品收入比例。

(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人,并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

(三)藥劑科負責全院藥品使用動態(tài)監(jiān)測,并定期將結(jié)果匯總上報。藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師,情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向合理用藥工作小組報告。

(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調(diào)個體化原則,要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效,注意不良反應,根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像學檢查,并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時,要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則,注意配伍禁忌,合理選藥。

(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍,藥品說明書之外的用法應有教科書、權(quán)威出版物、診療指南、專家共識的證據(jù)支持,并與患者充分說明并取得同意。

(六)使用貴重藥品(單藥價格200元以上)、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意或簽署知情同意書。

(七)加強藥物不良反應監(jiān)控工作,臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須及時報告藥品不良反應監(jiān)測中心。

十、檢查考核

(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例。

(二)合理用藥工作小組定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象:

1、所有發(fā)生投訴的病人處方、病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;

2、藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;

3、每月用量/金額前十位藥品和科室;

4、抗菌藥物臨床應用。

(三)醫(yī)院每年抽取處方、各科室病歷進行公示評比。

(四)由合理用藥小組成員或組織其他專家對抽查處方、病歷出現(xiàn)的問題進行討論評價,將結(jié)果向科主任反饋,發(fā)整改通知書,并根據(jù)具體情況,做出相應處罰。

十一、獎懲規(guī)定

(一)以年度為獎勵考核單位,對于在考核年度內(nèi)未超出醫(yī)院確定的比例的科室及醫(yī)師個人,予以通報表揚,并將結(jié)果納入科主任年度考核。

(二)以月為考核單位,按醫(yī)院所定各臨床科室及門(急)診各科醫(yī)生藥品比例標準,對超出標準者作如下處理:

1、臨床科室按實際超出比例扣罰科室績效獎金:超過核定比例3%,科室績效獎金降20%;超過核定比例5%,科室績效獎金降50%;超過核定比例10

%,全額扣發(fā)科室績效獎金。

2、門(急)診各科醫(yī)生按院部核定醫(yī)藥比例控制用藥,超過者參照上一條處罰。

3、涉及超常用藥的處方,按藥品處方金額的5倍扣罰。

(三)對出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個人醫(yī)療考核,考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,年度醫(yī)療考核為不合格,并予以通報批評;考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師、連續(xù)三個月藥品比例超標者或因不合理用藥導致醫(yī)療事故者除以上處罰外,由醫(yī)務處暫停其處方權(quán)。

(四)因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

(五)同一科室或醫(yī)生在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標者,將對科室或醫(yī)生予以通報批評,取消科室或醫(yī)生年終評優(yōu)資格。

(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥,按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。

十二、對于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者,在接到處理通知五個工作日內(nèi),由所在科室或個人向合理用藥工作小組提出書面申訴,逾期視同放棄申訴權(quán)。合理用藥小組將組織相關(guān)人員對申訴內(nèi)容進行復核,并由在十五個工作日內(nèi)予以答復,超過十五個工作日未予答復,視為同意申訴意見。

十三、凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理,與以前規(guī)定有不符或重復的按本辦法執(zhí)行。

十四、本辦法自2023年8月1日起執(zhí)行。