醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì),進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。

二、目標(biāo):

1、逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過(guò)全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。

3、加強(qiáng)管理,促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階,各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì),形成院級(jí)質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

(一)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任:謝建軍

副主任:劉志龍、張紅忠、李敏

委員:各職能部門負(fù)責(zé)人,各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng),各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部,負(fù)責(zé)日常工作。

委員會(huì)職責(zé)

1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時(shí)制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定,對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,提出整改要求。

5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議,提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(二)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組長(zhǎng):陳松

副組長(zhǎng):王岳屏(負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組)

姚晉林(負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組)

周吉文(負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組)

成員:招艷(負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作)

方輝軍(負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo))

張曉娥(負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo))

曹志星(負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作)

吳瑾(負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo))

李翠萍(負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo))

吳建農(nóng)(負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo))

周瑩(負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總)

李娟(負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo))

付敏(負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo))

武海波(負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo))

王曦(負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo))

李春(負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí))

藍(lán)穗新(負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理)

崔瞻(負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng))

陳耿聰(負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障)

劉玲(負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo))

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則,并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。

3、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與獎(jiǎng)金掛鉤。

(三)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長(zhǎng):科主任

副組長(zhǎng):科護(hù)士長(zhǎng)

成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績(jī)效工資掛鉤。

(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題,提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程:

1、組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南(guideline),制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南,全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

3、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

手術(shù)分級(jí)管理制度

“危急值”報(bào)告制度

醫(yī)囑制度

會(huì)診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度

傳染病登記及報(bào)告制度

臨床用血審核制度

查對(duì)制度等

4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報(bào)告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

6、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范,要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所,重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。

7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制

(一)規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度

1、定期參加院辦公會(huì),各職能部門總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù),院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

2、定期參加院周會(huì),公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,提出整改措施。

3、每季度召開一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),藥事管理委員會(huì),各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開展情況與存在問(wèn)題。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問(wèn)題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),討論、制定整改計(jì)劃及措施。

4、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。

(二)分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。

查房?jī)?nèi)容:1、病例或病歷抽查; 2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序(分四步):

第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;具體程序是:(1)住院醫(yī)師報(bào)告病歷;(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問(wèn)、檢查和答辯;(4)由科主任作小結(jié);

第二步:科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。具體內(nèi)容是:(1)本月工作任務(wù)完成情況;(2)質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題;(3)對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)和要求。

第三步:各職能部門(醫(yī)教、護(hù)理、后勤等)對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步:綜合評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況,指出問(wèn)題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。

(三)醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo):一次/周,重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng),病歷質(zhì)量(具體見(jiàn)附則)。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

(四)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn):每月1-2次,由科教部和護(hù)理部共同組織。

(五)醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn),達(dá)到人人參與,人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

(六)分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進(jìn)行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(七)職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì),定期分析評(píng)價(jià)。

(八)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng),認(rèn)真分析討論,確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),制定改進(jìn)措施,并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行定期、不定期檢查,累計(jì)記分,每月統(tǒng)計(jì)一次,會(huì)議通報(bào),每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評(píng)一次,考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎(jiǎng)優(yōu)罰差,及時(shí)兌現(xiàn)。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案,與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤,實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。