第1篇 醫(yī)療安全定期分析制度
為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，杜絕醫(yī)療事故隱患，更好地為患者服務(wù)，為此我院將定期召開醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療投訴分析會(huì)議，并做出如下規(guī)定：
一、組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)等文件，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)。
二、對于患者的醫(yī)療投訴，醫(yī)療活動(dòng)中存在的安全隱患要進(jìn)行詳細(xì)登記。
三、各科室每月組織全科醫(yī)務(wù)人員對于本科出現(xiàn)的醫(yī)療投訴、醫(yī)療安全隱患者進(jìn)行分析，并提出整改措施。
四、醫(yī)務(wù)科每季度召開一次相關(guān)人員會(huì)議，分析本季度發(fā)生的醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療投訴案例，分析醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全中存在的問題，制定切實(shí)可行的整改措施。
五、職能科室要經(jīng)常深入到科室檢查醫(yī)療質(zhì)量安全工作，排除安全隱患。
第2篇 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療安全管理制度
1、醫(yī)務(wù)人員必須工作嚴(yán)謹(jǐn),認(rèn)真負(fù)責(zé),精力集中,堅(jiān)守工作崗位。
2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴(yán)格交接班制度。
3、為增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí),醫(yī)務(wù)人員須按時(shí)參加全員醫(yī)療安全培訓(xùn)。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。
4、醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持'三基三嚴(yán)'及繼教培訓(xùn)工作,將考核成績記入個(gè)人技術(shù)檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。
5、新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前質(zhì)量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。
6、各科室根據(jù)每月進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價(jià)、總結(jié),作出自查缺陷報(bào)告,提出整改措施,嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。
7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告,認(rèn)真作好調(diào)查核實(shí)工作。
8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴(kuò)大。
9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應(yīng)組織醫(yī)療安全委員會(huì)成員及科室相關(guān)人員進(jìn)行討論,分析原因,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提出預(yù)防措施及處理意見。
10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個(gè)人不按規(guī)定上報(bào),有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴(yán)肅處理。
11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計(jì)、分析醫(yī)療缺陷,改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
第3篇 醫(yī)療廢物處理人員安全防護(hù)制度
為加強(qiáng)員工自我防護(hù)和安全意識(shí)，提高醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)能力，特制定我院醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)制度，相關(guān)人員須嚴(yán)格執(zhí)行。
1.管理部門為醫(yī)療廢物處理工作人員配備防護(hù)用品（工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等）
2、對醫(yī)療廢物處理工作人員定期進(jìn)行健康體檢，必要時(shí)對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種
3、配置防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具
4、任何在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療垃圾都被認(rèn)為有傳染性，因此工作人員接觸醫(yī)療垃圾的過程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩；工作結(jié)束后認(rèn)真洗手，更換衣服。
5、從垃圾桶內(nèi)拿出垃圾袋時(shí)要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的側(cè)部，防止扎傷自己，裝車時(shí)垃圾袋盡量不要超出車的邊緣，防止在運(yùn)送過程中碰及到他人。
6、對于在產(chǎn)生、收集、貯存、運(yùn)輸、處置醫(yī)療廢物的過程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等職業(yè)暴露時(shí)按職業(yè)暴露要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)種類與受傷害程度，采取相應(yīng)應(yīng)急措施，跟蹤隨訪。
7、后勤處與醫(yī)院感染管理科對醫(yī)療廢物處理人員安全防護(hù)制度執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。
第4篇 醫(yī)療設(shè)備安全監(jiān)管制度范本
1. 為防止一些特殊醫(yī)療器械在使用中對病人和對工作人員造成傷害,必須對設(shè)備進(jìn)行安全檢查和檢測。
2. 為確保醫(yī)療設(shè)備始終處于最佳的性能狀態(tài),并及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備性能的變化,按照國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門規(guī)定的周期,對設(shè)備狀態(tài)進(jìn)行定期檢測。
3. 操作使用人員應(yīng)按設(shè)備使用說明書及操作規(guī)程要求對設(shè)備定期進(jìn)行日常維護(hù)和保養(yǎng)。
4. 工程技術(shù)人員對設(shè)備進(jìn)行定期安全檢查:1.電器安全檢查:檢查各種引線、插頭、連接器有無破損,接地線是否可靠,接地線電阻和電流是否在允許范圍內(nèi)。2.機(jī)械檢查:檢查機(jī)架是否牢靠;機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常;各種連接部件有無松動(dòng)、脫落或斷裂等跡象。
5. 醫(yī)療器械使用過程中出現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件,應(yīng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理辦法的要求,逐級上報(bào)并立即停止使用。
——人民醫(yī)院
第5篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本
1、首診負(fù)責(zé)制度;
2、三級醫(yī)師查房制度;
3、分級護(hù)理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會(huì)診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術(shù)分級管理制度;
8、術(shù)前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對制度;
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術(shù)安全核查制度。
第6篇 初中學(xué)校學(xué)生外出醫(yī)療保健安全維護(hù)制度
初級中學(xué)(學(xué)校)學(xué)生外出醫(yī)療保健安全維護(hù)制度
為了確保我校學(xué)生集體外出活動(dòng)期間的人身安全和身體健康,有效地避免各種意外傷害事故的發(fā)生,并順利地完成學(xué)校安排的校外勞動(dòng)技術(shù)培訓(xùn)、軍訓(xùn)、及各種夏令營和各類外出春游、旅游的活動(dòng),學(xué)校醫(yī)務(wù)室特制定《學(xué)生外出醫(yī)療保健安全維護(hù)制度》,以確保學(xué)生外出期間的安全。
1、學(xué)生外出集體活動(dòng),尤其是外出參加夏令營和各種形式的旅游活動(dòng),必須要有組織、有計(jì)劃、有安全措施和保障,并得到上級主管部門的批準(zhǔn),要有校領(lǐng)導(dǎo)和教師的帶隊(duì)和監(jiān)督。學(xué)生要清楚自己的帶隊(duì)老師和本小組的主要負(fù)責(zé)同學(xué)或隊(duì)員。
2、學(xué)生外出期間,盡可能做到有校醫(yī)的隨行,以便隨時(shí)做好醫(yī)療保健工作;校醫(yī)要準(zhǔn)備好常用的藥品和學(xué)生特殊疾病的藥品;做好外傷緊急處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作;
3、做好學(xué)生外出前健康情況的了解:對于個(gè)別患病的學(xué)生要求其不要外出;
4、做好學(xué)生外出攜帶衣物、食品、生活用具的衛(wèi)生指導(dǎo)和外出期間生活衛(wèi)生安全的宣傳工作;
(1)外出前的準(zhǔn)備物品要齊全:帶足換洗的衣服,內(nèi)衣要穿吸汗的棉制衣服,并且要每天換洗,避免出現(xiàn)痱子和其他疾病。
(2)在外洗澡時(shí)注意衛(wèi)生,洗臉時(shí)要盡量使用流動(dòng)水和干凈的毛巾,不要亂揉眼睛,以避免發(fā)生紅眼病;沖涼用的水桶要先洗干凈。有條件的可先消毒后再使用。
(3)關(guān)于食品的攜帶:外出時(shí)可帶少量的礦泉水和功能性飲料,帶一些高能量、體積較小、獨(dú)立包裝的不宜變質(zhì)的小食品,不要攜帶油炸的體積大的易變質(zhì)食物。
(4)關(guān)于藥品的攜帶:外出時(shí)一般都有隨從校醫(yī),并提供一些常用的藥品和醫(yī)療服務(wù),但是,如果哪位同學(xué)患有特殊疾病,尤其是患有過敏、哮喘等疾病時(shí),就必須自帶藥品。如果該疾病突然發(fā)作,可在校醫(yī)的指導(dǎo)和觀察下服藥治療,必要時(shí)送醫(yī)院治療;
5、配合班主任做好學(xué)生外出乘車、住宿的安全教育:
(1)外出活動(dòng)時(shí)要集體行動(dòng),要遵守規(guī)章和紀(jì)律,不要自行外出和亂走小路;不能一個(gè)人或幾個(gè)同學(xué)擅自離開集體去玩,特別是游泳,登山等危險(xiǎn)行動(dòng),預(yù)防由于學(xué)生單獨(dú)行動(dòng)而發(fā)生意外傷害事故;
(2)不要隨便亂到街邊小食攤點(diǎn)吃飯,不要亂采摘野果食用,以防發(fā)生食物中毒和腸道疾病。
6、制定突發(fā)問題的緊急處理原則,以確保學(xué)生在外出發(fā)生重大意外傷害事故時(shí)能及時(shí)應(yīng)付和盡可能地減少意外傷害事故對學(xué)生造成重大危害;
7、學(xué)生外出時(shí)的主要不安全隱患有學(xué)生乘車的交通安全;學(xué)生的組織觀念、安全意識(shí)不強(qiáng),做一些冒險(xiǎn)行為;存在由于環(huán)境因素造成意外傷害事故的隱患(如在野外發(fā)生損傷)等,對策是加強(qiáng)安全教育,做好外傷緊急處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備。
第7篇 醫(yī)療安全報(bào)告制度范例
一、科室每月向醫(yī)教科報(bào)告醫(yī)療安全情況,分析科室一個(gè)月內(nèi)是否存在醫(yī)療隱患,并實(shí)施討論、提出整改意見,組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),必須立即報(bào)告醫(yī)教科,醫(yī)院必須在12小時(shí)內(nèi)(重大醫(yī)療事故爭議6小時(shí)內(nèi))上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療安全情況,月報(bào)及每季、年度匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報(bào)并分析、講評,指出存在問題提出整改意見,并向院長作出分析報(bào)告。
四、醫(yī)院每半年向上級主管部門報(bào)告一次,提出整改措施。
第8篇 醫(yī)療廢物安全處置規(guī)章制度
1. 建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)管理。
2. 醫(yī)療廢物的暫存場所要合理選址，有明顯的警示標(biāo)識(shí)和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施，定期消毒，保持環(huán)境整潔。
3. 產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室，要有專人負(fù)責(zé)登記、分類收集、暫存、密閉運(yùn)送。
4. 醫(yī)務(wù)人員出診治療后，應(yīng)將醫(yī)療廢物帶回，不得留在出診地點(diǎn)與生活垃圾混放。
5.醫(yī)療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內(nèi)，進(jìn)行交接登記。登記內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽字等，登記資料至少保存三年。
6. 收集醫(yī)療廢物的容器或收集袋要有統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，銳利廢物和高度污染的醫(yī)療廢物按規(guī)定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內(nèi)。
7.使用專用運(yùn)送工具，將分類分裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時(shí)間、路線，運(yùn)送到指定的暫存場所，不得滲漏、遺撒、污染環(huán)境。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過2天。
8. 醫(yī)療廢物管理人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。
第9篇 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
住院病人應(yīng)遵守住院制度，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，配合治療和護(hù)理，安心養(yǎng)病，確保安全。
1、病人入院時(shí)，認(rèn)真聽取入院宣教內(nèi)容。
2、病人應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙，不在病房內(nèi)私自使用電器等。
3、請不要隨意出人醫(yī)務(wù)人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。
4、病人未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所;不得動(dòng)用醫(yī)療、護(hù)理設(shè)備以及進(jìn)行任何護(hù)理技術(shù)操作。
5、護(hù)士不得私自答應(yīng)病人外宿，若有特殊情況需外出時(shí)，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準(zhǔn)同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。
6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機(jī)等隨身攜帶。
7、請愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞照價(jià)賠償。
8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務(wù)人員的安排。
9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領(lǐng)取出院帶藥，離院。
10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。
11、看病要采用實(shí)名制。
12、需留陪人者嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行
第10篇 h中學(xué)學(xué)生外出醫(yī)療保健安全維護(hù)制度
為了確保我校學(xué)生集體外出活動(dòng)期間的人身安全和身體健康,有效地避免各種意外傷害事故的發(fā)生,并順利地完成學(xué)校安排的校外勞動(dòng)技術(shù)培訓(xùn)、軍訓(xùn)、及各種夏令營和各類外出春游、旅游的活動(dòng),學(xué)校醫(yī)務(wù)室特制定《學(xué)生外出醫(yī)療保健安全維護(hù)制度》,以確保學(xué)生外出期間的安全。
1、學(xué)生外出集體活動(dòng),尤其是外出參加夏令營和各種形式的旅游活動(dòng),必須要有組織、有計(jì)劃、有安全措施和保障,并得到上級主管部門的批準(zhǔn),要有校領(lǐng)導(dǎo)和教師的帶隊(duì)和監(jiān)督。學(xué)生要清楚自己的帶隊(duì)老師和本小組的主要負(fù)責(zé)同學(xué)或隊(duì)員。
2、學(xué)生外出期間,盡可能做到有校醫(yī)的隨行,以便隨時(shí)做好醫(yī)療保健工作;校醫(yī)要準(zhǔn)備好常用的藥品和學(xué)生特殊疾病的藥品;做好外傷緊急處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作;
3、做好學(xué)生外出前健康情況的了解:對于個(gè)別患病的學(xué)生要求其不要外出;
4、做好學(xué)生外出攜帶衣物、食品、生活用具的衛(wèi)生指導(dǎo)和外出期間生活衛(wèi)生安全的宣傳工作;
(1)外出前的準(zhǔn)備物品要齊全:帶足換洗的衣服,內(nèi)衣要穿吸汗的棉制衣服,并且要每天換洗,避免出現(xiàn)痱子和其他疾病。
(2)在外洗澡時(shí)注意衛(wèi)生,洗臉時(shí)要盡量使用流動(dòng)水和干凈的毛巾,不要亂揉眼睛,以避免發(fā)生紅眼病;沖涼用的水桶要先洗干凈。有條件的可先消毒后再使用。
(3)關(guān)于食品的攜帶:外出時(shí)可帶少量的礦泉水和功能性飲料,帶一些高能量、體積較小、獨(dú)立包裝的不宜變質(zhì)的小食品,不要攜帶油炸的體積大的易變質(zhì)食物。
(4)關(guān)于藥品的攜帶:外出時(shí)一般都有隨從校醫(yī),并提供一些常用的藥品和醫(yī)療服務(wù),但是,如果哪位同學(xué)患有特殊疾病,尤其是患有過敏、哮喘等疾病時(shí),就必須自帶藥品。如果該疾病突然發(fā)作,可在校醫(yī)的指導(dǎo)和觀察下服藥治療,必要時(shí)送醫(yī)院治療;
5、配合班主任做好學(xué)生外出乘車、住宿的安全教育:
(1)外出活動(dòng)時(shí)要集體行動(dòng),要遵守規(guī)章和紀(jì)律,不要自行外出和亂走小路;不能一個(gè)人或幾個(gè)同學(xué)擅自離開集體去玩,特別是游泳,登山等危險(xiǎn)行動(dòng),預(yù)防由于學(xué)生單獨(dú)行動(dòng)而發(fā)生意外傷害事故;
(2)不要隨便亂到街邊小食攤點(diǎn)吃飯,不要亂采摘野果食用,以防發(fā)生食物中毒和腸道疾病。
6、制定突發(fā)問題的緊急處理原則,以確保學(xué)生在外出發(fā)生重大意外傷害事故時(shí)能及時(shí)應(yīng)付和盡可能地減少意外傷害事故對學(xué)生造成重大危害;
7、學(xué)生外出時(shí)的主要不安全隱患有學(xué)生乘車的交通安全;學(xué)生的組織觀念、安全意識(shí)不強(qiáng),做一些冒險(xiǎn)行為;存在由于環(huán)境因素造成意外傷害事故的隱患(如在野外發(fā)生損傷)等,對策是加強(qiáng)安全教育,做好外傷緊急處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度
門、急診首診負(fù)責(zé)制
一、門診首診負(fù)責(zé)制
門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,不得推委病人,當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí),也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時(shí)可請有關(guān)科室會(huì)診,再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時(shí),則必須負(fù)責(zé)到底,不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí),應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位,開出住院證。
二、急診首診負(fù)責(zé)制
1.一般急診病人,參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行,由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。
2.重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生的問題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。
3.如遇復(fù)雜病例,需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí),首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救,并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后,以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。
三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行三級負(fù)責(zé)制,逐級負(fù)責(zé),逐級請示,即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé),副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。
二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。
三、在各種診療活動(dòng)中,下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見,上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作,上通下達(dá),形成一個(gè)完整的診療體系。
四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào),上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。
五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí),仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定,事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。
分級護(hù)理制度
分級護(hù)理共分為4級,即特別護(hù)理(專人護(hù)理)、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理(普通護(hù)理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級,下達(dá)醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記,提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí),護(hù)士長進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級別的不同要求。
1、特別護(hù)理(特護(hù))用大紅色標(biāo)記,凡病情危重或重大手術(shù)后的病人,隨時(shí)可能發(fā)生意外,需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù),有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃,定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高,上級有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。
2、一級護(hù)理用粉紅色標(biāo)記,表示重點(diǎn)護(hù)理,但不派專人守護(hù)。對絕大多數(shù)重危病人來說,這就算是高等級的護(hù)理。按規(guī)定,對一級護(hù)理的病人,護(hù)士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。
3、二級護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記,表示病情無危險(xiǎn)性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對二級護(hù)理病人,規(guī)定每1~2小時(shí)巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。
4、三級護(hù)理是普通護(hù)理,不作標(biāo)記。對這個(gè)護(hù)理級別的輕病人,護(hù)士每3~4小時(shí)巡視1次。
各級護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。
一、特別護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植等。
3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。
(二)護(hù)理要求:
1.設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。
2.制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。
3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。
二、一級護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護(hù)理要求:
1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細(xì)致的護(hù)理。
3.嚴(yán)密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃,觀察用藥后的反應(yīng)及效果,做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理,防止發(fā)生合并癥。
5.加強(qiáng)營養(yǎng),鼓勵(lì)病人進(jìn)食,保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護(hù)理要求:
1.臥床休息,根據(jù)病人情況,可在床上做輕度活動(dòng)。
2.注意觀察病情變化,進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果,每1~2小時(shí)巡視一次。
3.做好基礎(chǔ)護(hù)理,協(xié)助翻身,加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理,防止發(fā)生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護(hù)理
(一)病情依據(jù):
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。
3.可以下床活動(dòng),生活可以自理。
(二)護(hù)理要求:
1.可以下床活動(dòng),生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī),保證休息,注意飲食,每日巡視二次。
4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。
5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
(一)選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出?死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。
(二)臨床病例討論會(huì)可以單科進(jìn)行,亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫(yī)師參加。
(三)舉行臨床病例討論會(huì),主持科室要事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料加以整理,寫出書面摘要,事先發(fā)給與會(huì)人員,以便做發(fā)言準(zhǔn)備。
(四)臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié),主持科室要做好記錄,及時(shí)整理,歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì),有關(guān)人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可,但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù),必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持,主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加,訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等,討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。
會(huì)診制度
一、科內(nèi)會(huì)診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加,進(jìn)行會(huì)診討論,以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況,同時(shí)準(zhǔn)確,完整地做好會(huì)診記錄。
二、科間會(huì)診
(一)門診會(huì)診
根據(jù)病情,若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持會(huì)診單和門診病歷,直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在會(huì)診單或門診病歷上,并同時(shí)簽署全名;屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理,不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會(huì)診。
(二)病房會(huì)診
申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會(huì)診目的與要求,并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上,主治醫(yī)師簽字后,由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫(yī)師(5年)以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行,以便隨時(shí)介紹病情,聽取會(huì)診意見,共同研究治療方案,同時(shí)表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會(huì)診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)(急癥例外)。
三、急診會(huì)診
對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速(15分鐘內(nèi))到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí),申請醫(yī)師必須在場,配合會(huì)診搶救工作。
四、院內(nèi)會(huì)診
疑難病例需多科會(huì)診者,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療護(hù)理部同意,邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請會(huì)診人員報(bào)醫(yī)療護(hù)理部。醫(yī)療護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間,并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由醫(yī)療護(hù)理部主持,有關(guān)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷,必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄,并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。
五、院外會(huì)診
本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請,醫(yī)療護(hù)理部同意。申請科科主任與有關(guān)外院專家聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題,醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情,分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。
需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn),持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式,其程序同前。
六、外出會(huì)診
外院邀請本院會(huì)診者,根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)院的要求,醫(yī)療護(hù)理部派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診,會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào),認(rèn)真細(xì)致地檢查病人,科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見,供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎,杜絕高傲自大;要嚴(yán)肅認(rèn)真,克服粗疏作風(fēng),防止不良傾向。
七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題
(一)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。
(二)切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量,做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備,專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷,與會(huì)人員要仔細(xì)檢查,認(rèn)真討論,充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資,討論問題時(shí)一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續(xù)研究,一面獨(dú)立思考,綜合分析會(huì)診意見,由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。
(三)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。
重?；颊邠尵戎贫?/p>
一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)療護(hù)理部、業(yè)務(wù)副院長,以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確,各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的,要報(bào)告有關(guān)部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。
六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。
手術(shù)前討論制度
一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù),都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備,并邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。
二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。
三、術(shù)前診斷,手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)式,麻醉和輸血選擇,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等,預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應(yīng)的預(yù)防措施。
四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù),最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。
五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。
死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。
查對制度
查對制度是保證患者安全,防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此,護(hù)士必須在工作中具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,嚴(yán)格進(jìn)行三查七對,才能保證護(hù)理安全及護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
一、醫(yī)囑查對制度
⒈醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對并登記全名。
⒉下班核對上班醫(yī)囑并登記全名。
⒊護(hù)士長每日核對全天醫(yī)囑。
⒋執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。
⒌護(hù)士長每周組織總查對醫(yī)囑二次。
二、服藥、注射、輸液查對制度
⒈服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七對:對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。
⒉備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無變質(zhì),安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。
⒊擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。
⒋易致過敏藥物,給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時(shí),要經(jīng)過反復(fù)核對,用后保留安瓿。用多種藥物時(shí),要注意有無配伍禁忌。
⒌發(fā)藥或注射時(shí),如患者提出疑問,應(yīng)及時(shí)查對無誤后方可執(zhí)行。
三、輸血查對制度
⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。
⒉查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符,交叉配血報(bào)告有無凝集反應(yīng)。
⒊查對患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。
⒋輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。
⒌輸血完畢,應(yīng)保留血袋,24小時(shí)后送化驗(yàn)室。
四、飲食查對制度
⒈每日查對醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對患者床前飲食卡,對床號(hào)、姓名及飲食種類。
⒉發(fā)飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。
⒊發(fā)放飲食時(shí)在病人床前再查對一次。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
(四)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。
(六)日期和時(shí)間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。
(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準(zhǔn)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考。
(五)病歷副頁及各種化驗(yàn)單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診搶救病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):
(一)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
(四)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)由試用期住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄,待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
(五)住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙劃線在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時(shí)間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院首次病程記錄書寫要求:
(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出,簡明扼要。
(二)入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后6小時(shí)內(nèi)完成。
(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細(xì)記錄于病歷中。但若有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
(二)表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計(jì)劃,重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。
(二)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。
(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
值班、交接班、聽班制度
一、醫(yī)師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后,由科室上報(bào)醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)備案后,方可單獨(dú)值班。
(二)值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗,接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,交班時(shí),應(yīng)巡視病房。危重病員,應(yīng)于床前交接。
(三)醫(yī)師下班前,應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿,值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時(shí)完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí),應(yīng)記首次病程記錄,然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。
(五)值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責(zé),負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理,遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。
(六)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。
(七)值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開,須向值班護(hù)士說明去向,當(dāng)護(hù)理人員請叫時(shí)立即前往診視。
(八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時(shí),過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。
(九)每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
(十)值班醫(yī)師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
(十一)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的整理、清掃。
二、聽班制度
(一)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T,以處理或協(xié)助值班人員處理臨時(shí)性醫(yī)療工作。
(二)聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任,聽班時(shí)間和該科值班醫(yī)師相同,聽班時(shí)如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補(bǔ)休。
(三)聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力,對處理不當(dāng)者,應(yīng)及時(shí)予以修正。
(四)聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班,嚴(yán)禁在家中聽班。要堅(jiān)守崗位,盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點(diǎn)必須相對固定,如臨時(shí)有變動(dòng),應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點(diǎn)。
三、有關(guān)科室值班交接班制度
(一)藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員,應(yīng)提前15分鐘到崗.堅(jiān)守崗位,不得擅離職守。
(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
(三)盡職盡責(zé)完成班內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。
(四)如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室,應(yīng)向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。
抗菌藥物分級分類使用管理細(xì)則
分類原則
第一條按照抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。
(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對較低的抗菌藥物。
(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。
(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價(jià)格昂貴。
分級使用
第二條一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進(jìn)行治療;嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時(shí),可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
第三條臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關(guān)專家會(huì)診同意,處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名,方可使用。
第四條病房在緊急情況下,臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。
第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名,方可使用。
第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;嚴(yán)禁在門診治療中應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物。
使用原則
第七條選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥等情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種,進(jìn)行抗菌藥物治療。其治療性應(yīng)用應(yīng)遵循的四項(xiàng)基本原則如下(詳細(xì)使用原則見附件三):
1、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物;
2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;
3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥;
4、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。
處罰條例
第九條堅(jiān)決抵制行業(yè)不正之風(fēng)、反對無指征的預(yù)防用藥、無指征治療用藥、選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為參照,由醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個(gè)人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報(bào)批評和經(jīng)濟(jì)處罰:
1、口頭警告:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。
2、全院通報(bào)批評:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予全院通報(bào)批評并扣除該病歷質(zhì)量分二分。
3、經(jīng)濟(jì)處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計(jì)達(dá)到8分以上者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標(biāo)準(zhǔn)即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標(biāo)準(zhǔn)處罰。
注:當(dāng)日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次(扣一分)。
第12篇 醫(yī)療安全例會(huì)制度范例
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生,特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會(huì)制度,每季度召開一次會(huì)議,由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長、護(hù)士長及及各站主任參加。
2.會(huì)議主要通報(bào)全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況,分析醫(yī)療安全形勢,討論典型案例,吸取教訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作,對監(jiān)控結(jié)果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定,完善接待程序,發(fā)生糾紛,即時(shí)上報(bào),妥善解決。
5. 對醫(yī)患糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定期通報(bào),制定整改措施,并對整改情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
