第1篇 醫(yī)療安全不良事件的無責上報制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、? 目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

二、? 適用范圍

適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。

三、? 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一） 定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（二） 等級劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

ⅰ級事件（警告事件）-- 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

ⅱ級事件（不良后果事件）-- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

ⅲ級事件（未造成后果事件）-- 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

ⅳ級事件（隱患事件）-- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

四、 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

（一） ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。

（二） ⅲ、ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、? 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、? 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。

3、? 非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

4、? 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、 職責

（一）? 醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。

2、相關(guān)科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。

（二）? 護理部：

1、指派專人負責收集有關(guān)護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。

2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。

3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢,進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標:

1、逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理,促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階,各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會,形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

(一)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任:謝建軍

副主任:劉志龍、張紅忠、李敏

委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫(yī)技科室負責人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部,負責日常工作。

委員會職責

1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進醫(yī)療作風,改善服務(wù)態(tài)度,增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。

(二)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組長:陳松

副組長:王岳屏(負責醫(yī)務(wù)管理組)

姚晉林(負責醫(yī)技護理組)

周吉文(負責信息、非臨床保障組)

成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)

方輝軍(負責醫(yī)保管理檢查指導)

張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導)

曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)

吳瑾(負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導)

李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導)

吳建農(nóng)(負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導)

周瑩(負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總)

李娟(負責全院護理的具體檢查指導)

付敏(負責院內(nèi)感染的具體檢查指導)

武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導)

王曦(負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導)

李春(負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實)

藍穗新(負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理)

崔瞻(負責各種物資、器材的供應(yīng))

陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)

劉玲(負責三甲評審條目檢查指導)

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則,并認真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與獎金掛鉤。

(三)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長:科主任

副組長:科護士長

成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。

(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程:

1、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。

2、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

3、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責任制

三級醫(yī)師負責制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度

手術(shù)分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

4、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

6、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范,要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

(一)規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

1、定期參加院辦公會,各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務(wù),院領(lǐng)導總結(jié)并安排部署下一月工作。

2、定期參加院周會,公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,提出整改措施。

3、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。

4、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

(二)分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容:1、病例或病歷抽查; 2、現(xiàn)場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序(分四步):

第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;具體程序是:(1)住院醫(yī)師報告病歷;(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結(jié);

第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是:(1)本月工作任務(wù)完成情況;(2)質(zhì)量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導的意見和要求。

第三步:各職能部門(醫(yī)教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步:綜合評價:評價總體質(zhì)量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。

(三)醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導:一次/周,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質(zhì)量(具體見附則)。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

(四)全院業(yè)務(wù)學習及培訓:每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。

(五)醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

(六)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(七)職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。

(八)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應(yīng)改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統(tǒng)計一次,會議通報,每季度綜合統(tǒng)計考評一次,考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差,及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第3篇 醫(yī)療設(shè)備安全檢查制度范本

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)療儀器不斷增加,為了確保醫(yī)療儀器設(shè)備的安全使用,特制定醫(yī)療儀器設(shè)備安全檢查制度。

一、各科室對領(lǐng)用的貴重醫(yī)療儀器設(shè)備要嚴格執(zhí)行“三定”原則,即:定人使用、定人保管、定期檢查和保養(yǎng)。

二、工程組人員按照崗位職責和分工,每月一次到科室檢查大型及貴重醫(yī)療儀器設(shè)備和執(zhí)行“pm”計劃的同時,應(yīng)對醫(yī)療儀器設(shè)備進行安全檢查,包括高壓電源、有無漏氣、漏鈷源、漏有害射線、機器本身有無異常情況等,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,杜絕隱患。

三、每月一次對醫(yī)療儀器設(shè)備進行安全性檢查和用電安全檢查的同時,要對周圍環(huán)境的安全進行檢查。

第4篇 z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

(一)定義

指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

(二)基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

二、三級查房制度

(一)定義

指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會診制度

(一)定義

會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

(二)基本要求

1.按會診范圍,會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會診的具體流程。

4.原則上,會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診,會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構(gòu)外會診,應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護理制度

(一)定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工作標準,制定本機構(gòu)分級護理制度。

2.原則上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。

4.患者護理級別應(yīng)當明確標識。

五、值班和交接班制度

(一)定義

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開,值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗,休息時應(yīng)當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

(一)定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄,主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

(一)定義

指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

(一)定義

指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實施前,醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進行討論的制度。

(二)基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論,術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學科的會診。

3.術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

(一)定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平,對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

(二)基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行,由科主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續(xù)改進意見。

十、查對制度

(一)定義

指為防止醫(yī)療差錯,保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時,仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

(一)定義

指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷。

十二、手術(shù)分級管理制度

(一)定義

指為保障患者安全,按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術(shù)進行分級管理的制度。

(二)基本要求

1.按照手術(shù)風險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估,根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項目準入制度

(一)定義

指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程,所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險,并制定相應(yīng)預案。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度,對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度

(一)定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時,出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前,應(yīng)當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目,應(yīng)當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的,醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

(一)定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

(一)定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。

(二)基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

(一)定義

指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

(一)定義

指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求,對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機制,制定應(yīng)急預案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度,使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立員工授權(quán)管理制度,明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。

7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,應(yīng)當立即采取補救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。

第5篇 醫(yī)療安全警訊事件報告制度

為了堤高醫(yī)務(wù)人員風險意識，加強醫(yī)療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定此制度。一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：（一）可能引起 ...

?? 為了堤高醫(yī)務(wù)人員風險意識，加強醫(yī)療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定此制度。

一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：

（一）可能引起患者人身損害或者死亡的事件。

（二）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件。

（三）可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。

（四）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件。

（五）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件。

（六）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。

二、在日常醫(yī)療工作中，需報告的醫(yī)療安全警訊事件，具體如下：

（一）出現(xiàn)醫(yī)療意外。

（二）家屬對醫(yī)療過程堤出異議或有糾紛傾向。

（三）本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

（四）手術(shù)或有創(chuàng)操作中異物留置體內(nèi)。

（五）手術(shù)、放療、石膏固定等有區(qū)域高度局限治療時部位錯誤。

（六）正常分娩母嬰意外傷害事件。

（七）越級、超權(quán)限開展有創(chuàng)診斷和治療。

（八）主要疾病誤診、漏診三天以上。

（九）對主要疾病診斷、治療有明顯影響的延誤事件。

（十）主診醫(yī)師擅自改變集體或科主任查房制訂的診療計劃或手術(shù)方式。

（十一）血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染或過期血液。

（十二）出現(xiàn)中、重度藥物不良反應(yīng)、輸液或輸血反應(yīng)。

（十三）留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。

（十四）各項治療檢查時可能引起患者臟器功能中重度損害或死亡的并發(fā)癥。

（十五）各種操作失誤或意外致病人器官、組織計劃外損傷事件。

（十六）違反各種診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，致院內(nèi)感染、中毒等危害身體健康事件。

（十七）超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。

（十八）藥物錯發(fā)、誤服、誤注。

（十九）重要檢查標本丟失。

（二十）血型檢驗錯誤。

（二十一）檢查、檢驗報告單姓名、性別、部位、結(jié)論錯誤。

（二十二）病人身份識別錯誤。

（二十三）住院患者醫(yī)院內(nèi)摔傷、墜床或非正常死亡。

（二十四）收治“三無”病人。

（二十五）外院轉(zhuǎn)入的疑難、危重病人。

（二十六）醫(yī)務(wù)人員明顯推諉病人的檢查、治療事件。

三、當事科室在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，均應(yīng)及時向主管職能部門報告事件發(fā)生情況。重要、緊急事件或已造成不良后果的及時報告分管院長。各科室科主任為責任人。報告科室、接報告部門均應(yīng)在《醫(yī)療安全警訊事件報告登記本》上做好記錄。

四、對可能或已造成不良后果的重大、緊急事件，主管職能部門接到報告后應(yīng)立即組織調(diào)查，堤出處理意見并協(xié)助當事科室積極處理，同時報告分管院長。

五、對未嶼成明顯不良后果的一般事件，主管職能部門在接到報告后，應(yīng)在48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）組織調(diào)查并協(xié)助當事科室積極處理，同時報告分管院長。

六、獎罰

（一）發(fā)生醫(yī)療安全警訊事件未報告或未于規(guī)定時間內(nèi)報告的科室或個人，根據(jù)《綜合目標管理辦法》給予處罰。

（二）及時報告醫(yī)療安全警訊事件，積極采取措施避免事態(tài)發(fā)生，或減輕不良后果者，根據(jù)《綜合目標管理辦法》予以獎勵。

（三）對于已經(jīng)造成不良后果的事件，及時報告者按照《綜合目標管理辦法》予相應(yīng)就輕處罰。

（四）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價值的，宇帳當獎勵。

此制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第6篇 醫(yī)療安全管理制度

一、建立醫(yī)療安全目標責任制。

1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負責。

2.責任制應(yīng)達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

二、醫(yī)療安全教育。

1.目的

目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。

2.醫(yī)療安全意識教育：

(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；

(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；

(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認識。

4.質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；

(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。

5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術(shù)教育之中。

三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。

1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。

2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進行安全把關(guān)的制度。四、重點病人醫(yī)療管理。

傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調(diào)重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。

五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。

醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導和技術(shù)骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。

六、不安全因素檢查消除措施。

通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。

醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進行醫(yī)療安全防范的特別部署。

第7篇 醫(yī)療安全辦公室工作制度

1、協(xié)助醫(yī)務(wù)處制定預防和處理醫(yī)療糾紛的預案。

2、、協(xié)助醫(yī)務(wù)處定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療安全警示教育工作，增強職工法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度意識。

3、接待患者的投訴，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。

4、負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記和處理。

5、參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。

6、負責組織院內(nèi)醫(yī)療安全委會專家對醫(yī)療糾紛案例的討論鑒定。

第8篇 醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備安全使用管理制度

人民醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備安全使用管理制度

(一)醫(yī)療設(shè)備使用前必須制定操作規(guī)程,使用時必須按操作規(guī)程操作,儀器設(shè)備使用人員必須經(jīng)技術(shù)培訓、考核合格后才能上崗操作。

(二)對衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)大型儀器設(shè)備,須取得衛(wèi)生部規(guī)定的《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》方能投入使用,使用人員須持有《大型醫(yī)療設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》方能進行操作。

(三)使用科室對儀器設(shè)備的管理

1.建立使用登記本(卡),對開機狀態(tài)、使用時間、運行狀況、出現(xiàn)的問題進行詳細登記。

2.高值儀器設(shè)備(三級醫(yī)院定10萬元及以上的設(shè)備,二級醫(yī)院定5萬元及以上設(shè)備)應(yīng)由專人保管,專人使用(科室主任和護士長是第一責任人),無關(guān)人員不能上機。維修部門應(yīng)確定一名維修專管人。

3.醫(yī)療設(shè)備使用科室,應(yīng)指定專人負責設(shè)備的管理,包括科室設(shè)備臺賬管理、設(shè)備的配件附件管理、設(shè)備的日常維護檢查。如管理人員工作調(diào)動,應(yīng)辦理移交手續(xù)。

4.新購貴重儀器應(yīng)定期報告使用率、經(jīng)濟效益、社會效益等情況。

5.未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批準,科室使用的儀器不準外借。

6.使用科室與人員要精心愛護設(shè)備,不得違章操作,如違章操作造成設(shè)備人為責任性損壞,要立即報告科室領(lǐng)導、醫(yī)療設(shè)備科及分管院長,并按規(guī)定對責任人作相應(yīng)的處理。

(四)使用操作人員在醫(yī)療設(shè)備使用過程中必須做到:

1.不得離開工作崗位,如發(fā)生故障后應(yīng)立即停機,切斷電源,停止使用;同時掛上'故障'標記牌,以防他人誤用。

2.急救儀器設(shè)備發(fā)生故障時應(yīng)立即采取應(yīng)急預案,用手動方式代替儀器設(shè)備進行工作,然后調(diào)用同類儀器設(shè)備,再通知維修技術(shù)人員到達現(xiàn)場維修。

3.大型儀器設(shè)備或?qū)εR床診斷治療影響很大的儀器設(shè)備,發(fā)生故障停機時應(yīng)及時報告院領(lǐng)導,通知醫(yī)務(wù)科門、臨床科室,停止開單,以免給病人帶來不必要的麻煩。

4.對有故障的儀器設(shè)備,操作人員不得擅自拆卸或者檢修,應(yīng)由技術(shù)人員負責檢修,待故障排除后方能繼續(xù)使用。

5.使用人員在下班前應(yīng)按規(guī)定順序關(guān)機,并切斷電源、水源,以免發(fā)生意外事故。需連續(xù)工作的設(shè)備,應(yīng)做好交接班工作。

6.操作使用人員應(yīng)做好日常的使用保養(yǎng)工作,保持設(shè)備的清潔。使用完畢后,應(yīng)將各種附件妥善放置,不得遺失。

第9篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范例

一、 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導,首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認真及時轉(zhuǎn)診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負責護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診,必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持,相關(guān)醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預備好相關(guān)材料,必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應(yīng)報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)及時討論確定治療方案,并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論,及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見,并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前討論時,管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關(guān)資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論,應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。

(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應(yīng)隨時記錄病情,平穩(wěn)72小時后應(yīng)2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數(shù)字順序書寫,

第10篇 外科醫(yī)療安全制度

1． 醫(yī)囑三查七對制度認真執(zhí)行，每周爭取上級醫(yī)師查對一次醫(yī)囑，差錯事故嚴格登記，發(fā)現(xiàn)一處，追究連帶責任，根據(jù)責任大小，每人扣5~50元不等。

2． 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心，醫(yī)生爭取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護士立即執(zhí)行，對急危重病人應(yīng)立即投入搶救。臨時醫(yī)囑急查項目，由護士立即執(zhí)行，并追回結(jié)果交于值班醫(yī)生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。

3． 過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應(yīng)在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實需要也應(yīng)在本院輸液。

4． 認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，查房不在床邊進行講解，以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實行24小時負責制，遇到疑難問題及時向上級醫(yī)師匯報。

5． 認真做好交接班工作，老總或二線班醫(yī)生應(yīng)陪同床邊交班，值班醫(yī)生接班后對危重病人應(yīng)立即再祥查一次，生命體征不穩(wěn)定的應(yīng)書寫接班記錄。

6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征但有相對禁忌癥）同意書應(yīng)認真書寫并告知患者，簽字后方能執(zhí)行。對病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應(yīng)向醫(yī)?；颊咧v明必要性。

7． 搶救器械要定期查對，各班醫(yī)護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監(jiān)護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。

8． 危重病人檢查要有護士陪送，必要時醫(yī)生要陪同，需要吸氧的應(yīng)備氧氣袋。

9． 當天的化驗單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍，如有問題及時處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點之前如發(fā)現(xiàn)化驗單未粘貼，每張扣5元，由老總負責監(jiān)督。

10. 連班、中班各安排兩個護士，中班其中一人上到21點下班。

11. 上午交班后護士盡快進行治療，嚴格三查七對制度。如出現(xiàn)問題視責任大小給予處罰。

12 . 與患者及家屬發(fā)生爭吵，無論對錯扣款10元。

第11篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療導管安全護理制度

醫(yī)院醫(yī)療導管安全護理制度

一、導管按風險程度分三類:不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。

(一) 高危導管:(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管、t管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導尿管。

(二) 中危導管:三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、picc。

(三) 低危導管:導尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導管。

二、 導管評估、記錄要求

(一) 評估內(nèi)容:留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施(包括宣教)等。

(二) 評估:高危導管--至少每4小時評估一次,有情況隨時評估。中危導管--至少每班評估一次,有情況隨時評估低危導管--至少每天評估一次,有情況隨時評估

(三) 記錄:評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于導管評估單上,評估單上的內(nèi)容與一般護理記錄不必重復;發(fā)生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄。

(四) 上報要求:高危、中危導管發(fā)生滑脫者,24小時內(nèi)上報護理部。

三、 導管標識高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識、低危導管用藍色標識,一律使用黑色字體標明導管名稱。

第12篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度

全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識，提高醫(yī)療技術(shù)水平，認識搞好醫(yī)療安全的重要意義，重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī)，認真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度，保證實現(xiàn)醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。

二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、工進行“三級”安全教育。

（一）入院教育

1、新進人員需經(jīng)過院領(lǐng)導辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部和院感科進行崗前培訓；

2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括：學習醫(yī)療、護理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。

（二）科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負責人負責，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格，方可進行相應(yīng)的工作，教學課時不少于24小時。

（三）現(xiàn)場教育

現(xiàn)場安全教育由代教老師負責，教育內(nèi)容包括：工作特點，主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。

四、全員安全教育

1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗教訓等內(nèi)容。

2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現(xiàn)場安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。

五、新項目、新技術(shù)的開始教育

在新項目。新技術(shù)開展前，新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進行專門培訓，經(jīng)考試合格，方能進行操作。

六、特種作業(yè)人員教育

特種作業(yè)人員必須按（1999年，國家經(jīng)貿(mào)委令第13號）《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。

七、事故教育

1、對違規(guī)、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進行醫(yī)療安全培訓學習。

2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進行現(xiàn)場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發(fā)生。

3、預防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。

八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對職工進行經(jīng)常性教育。

九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查，檢查主要內(nèi)容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。