第1篇 安全醫(yī)療管理制度
國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起施行，《條例》突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件的精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理?xiàng)l例》做相應(yīng)修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。
(一)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進(jìn)取、精益求精、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)“的行業(yè)風(fēng)尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。
(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識(shí)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真履行工作職責(zé)，在保證病人合法利益的同時(shí)，也依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。
(三)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范，各科室部門結(jié)合具體工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)工作管理制度等，堅(jiān)持做到醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
(四)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教處、護(hù)理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療護(hù)理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量。組織實(shí)施醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。
(五)加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實(shí)，特別強(qiáng)調(diào)：
1．門、急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。
2．臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，及時(shí)、準(zhǔn)確無誤地處置各項(xiàng)醫(yī)囑，嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求，認(rèn)真完成病歷記錄，病案標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求，手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告。必須加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人的醫(yī)療管理，認(rèn)真組織病例討論，解決診療難題。重要標(biāo)本(如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。
3．做好院內(nèi)感染監(jiān)控。
4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各種搶救設(shè)備完好率100％，搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅(jiān)守工作崗位，盡職盡責(zé)地完成各項(xiàng)工作，隨時(shí)掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處置，遇到疑難情況要隨時(shí)匯報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師一定要及時(shí)參與檢查、指導(dǎo)診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。? 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處(或總值班)匯報(bào)。
5．各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對(duì)待，嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制“及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定，不能因機(jī)械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對(duì)發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會(huì)診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)，及時(shí)進(jìn)行處置并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
6．施行手術(shù)(包括門診小手術(shù))麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如x一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷治療、檢查操作項(xiàng)目，在實(shí)施前必須履行告知義務(wù)。必須如實(shí)向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告、手術(shù)知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術(shù)前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請(qǐng)示報(bào)告；特殊檢查、治療記錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任審查簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場(chǎng)，或遇到其他特殊情況時(shí)，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告，批準(zhǔn)后再實(shí)施。在談話時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私和避免對(duì)病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良影響的情況。
7．嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定，各種過敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，一般病人由護(hù)工陪送，危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送，手術(shù)病人手術(shù)完畢，麻醉者要填寫好記錄，會(huì)同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術(shù)經(jīng)過及注意事項(xiàng)，經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。
8．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的進(jìn)行文字記錄，需作補(bǔ)充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住院病歷，如因會(huì)診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務(wù)人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。
9．藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進(jìn)行核對(duì)，發(fā)藥時(shí)要詳細(xì)交代用法；要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，保證合理、安全用藥；加強(qiáng)毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準(zhǔn)”字號(hào)、過期或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五專“制度(專門進(jìn)藥，專人保管，專人負(fù)責(zé)，專用處方，專門登記)。
10．各檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室對(duì)各種項(xiàng)目檢驗(yàn)，必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控，不斷完善條件提高室問質(zhì)控水平，對(duì)急診項(xiàng)目要做到隨時(shí)檢查，及時(shí)報(bào)告，發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)注明檢驗(yàn)方法及相應(yīng)的正常參考值，各種試劑配置要符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，檢驗(yàn)單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報(bào)告前，須用專用登記本逐項(xiàng)登記。
11．輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求，認(rèn)真執(zhí)行獻(xiàn)血法的有關(guān)條款，對(duì)獻(xiàn)血者必須嚴(yán)格審查和體檢，對(duì)貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴(yán)格消毒滅菌，配血前堅(jiān)持重驗(yàn)血型，做到配血后復(fù)核血型才發(fā)血。
第2篇 醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標(biāo)本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標(biāo)本在取材后標(biāo)明日期，放于標(biāo)本柜內(nèi)（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報(bào)告發(fā)出2周后由專人負(fù)責(zé)處理（本科室4周）。
3） 按生物標(biāo)本處理要求，廢棄標(biāo)本經(jīng)火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標(biāo)本放入黃色垃圾袋內(nèi)并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
2） 將裝好標(biāo)本的黃色垃圾袋放入專用盒內(nèi)蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
3） 將裝好標(biāo)本的專用組織盒放入標(biāo)本儲(chǔ)藏室柜內(nèi)。
4） 工人一般每月檢查一次標(biāo)本箱，清理到期的標(biāo)本。
5） 將到期廢棄標(biāo)本運(yùn)至后勤指定地點(diǎn)，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知?dú)泝x館，將廢棄標(biāo)本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負(fù)責(zé)收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運(yùn)送到醫(yī)院指定地點(diǎn)。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運(yùn)送到后勤指定地點(diǎn)（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運(yùn)輸箱內(nèi)，貼上封條，最后簽名確認(rèn)。
二、病理科化學(xué)危險(xiǎn)品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險(xiǎn)品管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，確保危險(xiǎn)品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術(shù)室。
3. 責(zé)任人 病理科技術(shù)室全體工作人員。
4. 危險(xiǎn)品的進(jìn)貨、保管、領(lǐng)用和使用制度
（1） 熟悉各種危險(xiǎn)品的化學(xué)性質(zhì)，遵守危險(xiǎn)品的管理和使用條例，根據(jù)化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行分類保管和使用。
（2） 病理科危險(xiǎn)品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負(fù)責(zé)保管，少量領(lǐng)出也需要領(lǐng)出者放入小型防爆（安全）柜內(nèi)上鎖保管。
（3） 危險(xiǎn)品管理員負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品的請(qǐng)購、接收、清點(diǎn)、檢驗(yàn)及儲(chǔ)存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險(xiǎn)品倉庫防火防爆柜內(nèi)。有毒有害試劑應(yīng)放于專門的安全柜內(nèi)。腐蝕化學(xué)品（酸、堿）應(yīng)分別儲(chǔ)存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內(nèi)，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內(nèi)存放不能共存的化學(xué)物品，如乙酸或乙酸酐等有機(jī)酸應(yīng)與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲(chǔ)存。劇毒物品應(yīng)放入保險(xiǎn)柜內(nèi)（必須雙人雙鎖管理）。存放危險(xiǎn)品的房間必須單獨(dú)、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風(fēng)管道，將可能產(chǎn)生的氣體排出室外。
（5） 危險(xiǎn)品存放柜和門上都應(yīng)該張貼反映存放的危險(xiǎn)品性質(zhì)的標(biāo)識(shí)以及危險(xiǎn)品的名稱。
（6） 搬運(yùn)體積超過500ml的濃酸試劑時(shí)，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險(xiǎn)品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施，穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請(qǐng)保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對(duì)使用量、剩余量進(jìn)行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領(lǐng)出的危險(xiǎn)品放入臨時(shí)小型防爆柜內(nèi)，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經(jīng)手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學(xué)物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場(chǎng)所設(shè)有合適的急救沐浴設(shè)施和洗眼裝置。
（12） 在配制強(qiáng)氧化性酸或強(qiáng)堿時(shí)必須使用廣口燒杯，以防止溶液產(chǎn)生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應(yīng)該在通風(fēng)設(shè)備良好的操作臺(tái)上配制。
（13） 保管人員根據(jù)危險(xiǎn)品使用剩余量進(jìn)貨，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)室內(nèi)危險(xiǎn)品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進(jìn)貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險(xiǎn)品（放入防火防爆柜內(nèi)），上鎖。
（15） 為確保購置試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性，必須選擇國內(nèi)知名、質(zhì)量穩(wěn)定的生產(chǎn)廠家。每個(gè)不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質(zhì)量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學(xué)藥品含潛在的致癌物、致畸物，應(yīng)該進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)?？浦魅螒?yīng)告知員工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學(xué)藥品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時(shí)必須遠(yuǎn)離明火。
（18） 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。
5. 使用化學(xué)危險(xiǎn)品的注意事項(xiàng)
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時(shí)，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關(guān)負(fù)責(zé)人咨詢。
（4） 稀釋時(shí)應(yīng)將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學(xué)試劑在傾注時(shí)要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學(xué)品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學(xué)品之間發(fā)生有害的化學(xué)反應(yīng)。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內(nèi)。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務(wù)必測(cè)地漂洗消毒。例如毒性物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)或者可能是傳染性物質(zhì)，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術(shù)人員消毒。
（9） 任何在未貼標(biāo)簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報(bào)告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場(chǎng)所不準(zhǔn)抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備和器具來準(zhǔn)備食物和飲料。
（12） 處理實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本時(shí)不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開污染區(qū)時(shí)，或處理完標(biāo)本、化學(xué)試劑、污染或毒性物質(zhì)，接觸實(shí)驗(yàn)室設(shè)備后都要洗手。
（14） 在接觸化學(xué)試劑時(shí)，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學(xué)物質(zhì)的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲(chǔ)藏在實(shí)驗(yàn)室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時(shí)務(wù)必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習(xí)慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要?dú)w位。
（18） 對(duì)于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險(xiǎn)品，采用不同類型的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。個(gè)人防護(hù)設(shè)備包括：
1) 手套：用于保護(hù)手免受燒傷、割傷、化學(xué)品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險(xiǎn)品需要不同材料的手套，如磨損用棉質(zhì)或皮質(zhì)手套，化學(xué)危險(xiǎn)品用不可滲透的手套。
2) 護(hù)目鏡和面罩：用于保護(hù)眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學(xué)物品的傷害。
3) 防護(hù)衣：用于保護(hù)身體免受化學(xué)或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護(hù)雙腳免受腐蝕性化學(xué)物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設(shè)備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時(shí)，立刻通知各部門負(fù)責(zé)人及安全負(fù)責(zé)人，并參照相關(guān)制度進(jìn)行匯報(bào)和救治。
（20） 任何操作步驟或設(shè)備、儀器發(fā)生問題，對(duì)醫(yī)療安全產(chǎn)生影響時(shí)都要向部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標(biāo)本（如手術(shù)中需要做冰凍的標(biāo)本、體液或穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標(biāo)本等工作均涉及到有關(guān)人員的防護(hù)，實(shí)驗(yàn)器具、工作臺(tái)面和場(chǎng)所的清潔和消毒處理，以及廢棄標(biāo)本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報(bào)。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，結(jié)合具體情況，制定相關(guān)的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長(zhǎng)，各副主任、技術(shù)組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會(huì)議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關(guān)規(guī)則的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)院感染和感染防護(hù)和控制意識(shí)。
4. 組織取材室、細(xì)胞技術(shù)室及手術(shù)冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機(jī)，取材工作臺(tái)安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行各類廢物的標(biāo)識(shí)、存放和處理，有完備的標(biāo)本接收登記程序和紙質(zhì)記錄，并有專人負(fù)責(zé)。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負(fù)責(zé)清運(yùn)至特定地點(diǎn)進(jìn)行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學(xué)廢物均使用專門容器儲(chǔ)存并標(biāo)記，由具有相關(guān)廢物處理資質(zhì)單位進(jìn)行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經(jīng)回收設(shè)備進(jìn)行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結(jié)扎和標(biāo)記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內(nèi)，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標(biāo)記的專用袋盛裝、結(jié)扎和標(biāo)記，當(dāng)日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請(qǐng)單放入消毒柜內(nèi)進(jìn)行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報(bào)：主要是院外會(huì)診病例中經(jīng)我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報(bào)的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染?。?5種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第3篇 安全醫(yī)療管理制度范例
國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起施行,《條例》突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防的思想,根據(jù)《條例》及其配套文件的精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,現(xiàn)對(duì)我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理?xiàng)l例》做相應(yīng)修訂,使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,防止醫(yī)療事故的發(fā)生。
(一)加強(qiáng)職業(yè)道德教育,認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等,樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進(jìn)取、精益求精、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)“的行業(yè)風(fēng)尚,遵守職業(yè)道德,盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。
(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育,提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識(shí),嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),認(rèn)真履行工作職責(zé),在保證病人合法利益的同時(shí),也依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。
(三)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī),部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范,各科室部門結(jié)合具體工作,認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),并認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)工作管理制度等,堅(jiān)持做到醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
(四)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教處、護(hù)理部、門診部等職能科室齊抓共管,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控,建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度,組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查,檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度,診療護(hù)理操作常規(guī)等執(zhí)行情況,考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量。組織實(shí)施醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn),努力提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。
(五)加強(qiáng)醫(yī)療安全教育,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制,重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實(shí),特別強(qiáng)調(diào):
1.門、急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人,不允許科室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。
2.臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,及時(shí)、準(zhǔn)確無誤地處置各項(xiàng)醫(yī)囑,嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求,認(rèn)真完成病歷記錄,病案標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求,手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告。必須加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人的醫(yī)療管理,認(rèn)真組織病例討論,解決診療難題。重要標(biāo)本(如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。
3.做好院內(nèi)感染監(jiān)控。
4.各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作,保證各種搶救設(shè)備完好率100%,搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅(jiān)守工作崗位,盡職盡責(zé)地完成各項(xiàng)工作,隨時(shí)掌握急、危、重癥病人的病情變化,及時(shí)做出相應(yīng)處置,遇到疑難情況要隨時(shí)匯報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,上級(jí)醫(yī)師一定要及時(shí)參與檢查、指導(dǎo)診治工作,急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處(或總值班)匯報(bào)。
5.各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區(qū)別對(duì)待,嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制“及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定,不能因機(jī)械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對(duì)發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的危重病人,不得以任何理由拒診、拒收。會(huì)診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá),及時(shí)進(jìn)行處置并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
6.施行手術(shù)(包括門診小手術(shù))麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如*一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷治療、檢查操作項(xiàng)目,在實(shí)施前必須履行告知義務(wù)。必須如實(shí)向病人或其家屬介紹病情,說明可能發(fā)生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告、手術(shù)知情同意書,特殊檢查和治療知情同意書;手術(shù)前麻醉談話;輸血前談話等記錄單上簽名,凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請(qǐng)示報(bào)告;特殊檢查、治療記錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任審查簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場(chǎng),或遇到其他特殊情況時(shí),應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告,批準(zhǔn)后再實(shí)施。在談話時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私和避免對(duì)病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良影響的情況。
7.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定,各種過敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救,生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí),一般病人由護(hù)工陪送,危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送,手術(shù)病人手術(shù)完畢,麻醉者要填寫好記錄,會(huì)同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房,并向值班人員交代麻醉、手術(shù)經(jīng)過及注意事項(xiàng),經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。
8.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,必須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的進(jìn)行文字記錄,需作補(bǔ)充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住院病歷,如因會(huì)診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶,一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務(wù)人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料,不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)健康,出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。
9.藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法,嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度,配方后要進(jìn)行核對(duì),發(fā)藥時(shí)要詳細(xì)交代用法;要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作,保證合理、安全用藥;加強(qiáng)毒、麻、限制藥品管理,杜絕非“準(zhǔn)”字號(hào)、過期或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進(jìn)藥,專人保管,專人負(fù)責(zé),專用處方,專門登記)。
10.各檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室對(duì)各種項(xiàng)目檢驗(yàn),必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程,堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控,不斷完善條件提高室問質(zhì)控水平,對(duì)急診項(xiàng)目要做到隨時(shí)檢查,及時(shí)報(bào)告,發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告要做到填寫正確,除三大常規(guī)外其他檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)注明檢驗(yàn)方法及相應(yīng)的正常參考值,各種試劑配置要符合標(biāo)準(zhǔn)化要求,檢驗(yàn)單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù),做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報(bào)告前,須用專用登記本逐項(xiàng)登記。
11.輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求,認(rèn)真執(zhí)行獻(xiàn)血法的有關(guān)條款,對(duì)獻(xiàn)血者必須嚴(yán)格審查和體檢,對(duì)貯血的冰箱必須確保安全要求,配血間要嚴(yán)格消毒滅菌,配血前堅(jiān)持重驗(yàn)血型,做到配血后復(fù)核血型才發(fā)血。
12.放射科要嚴(yán)格按照申請(qǐng)單的要求進(jìn)行*片檢查和攝片,技術(shù)部實(shí)行讀片評(píng)議*片質(zhì)量,確保甲片率達(dá)40%,廢片率在20%以下,各種導(dǎo)管造影介入放射技術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和心電監(jiān)護(hù),做好各種搶救工作的準(zhǔn)備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)攝部位等差錯(cuò),加強(qiáng)各項(xiàng)檢查,實(shí)行技術(shù)部、診斷部雙重質(zhì)控,堅(jiān)持集體讀片,上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、修改后簽發(fā)報(bào)告,加強(qiáng)臨床隨訪,門診病人攝片2小時(shí)發(fā)報(bào)告。
13.麻醉科、手術(shù)室對(duì)手術(shù)中器械、物品嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術(shù)病人均要術(shù)前會(huì)診,術(shù)前麻醉談話簽字,根據(jù)麻醉種類作好人員安排,了解麻醉適應(yīng)證和禁忌癥。在麻醉操作中,嚴(yán)密觀察生命體征的變化,記錄麻醉過程,交代蘇醒前后的處理,并做好隨訪。手術(shù)室護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位,手術(shù)進(jìn)入深部組織或體腔前后認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、器械等。
14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接待病人檢查的科室還應(yīng)有以防萬一的必備搶救藥品和設(shè)施。
15.各科室要加強(qiáng)對(duì)研究生、進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教和管理,實(shí)習(xí)醫(yī)生從事醫(yī)療活動(dòng),必須在帶教老師直接指導(dǎo)下進(jìn)行,研究生、進(jìn)修醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。
16.各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務(wù)工作,對(duì)影響工作的關(guān)鍵設(shè)施 (如水、電、氧氣等)加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修,保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部做好各項(xiàng)搶救醫(yī)療任務(wù)的調(diào)度,各部門應(yīng)服從裁決,有不同意見時(shí)執(zhí)行后再反映、討論,但不得抵制。分管院長(zhǎng)負(fù)有總的指揮、組織責(zé)任。 (六)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的處置:
1.在醫(yī)療活動(dòng)中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議,或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,并隨即向醫(yī)務(wù)處或總值班報(bào)告。
2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告,是醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的當(dāng)然責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)病人的救治、康復(fù)等診療工作,要立即組織以專家為主的技術(shù)力量及時(shí)采取積極有效的救治措施,努力防止損害后果的擴(kuò)大,盡可能減輕病人損害程度。
3.醫(yī)務(wù)處或總值班接到報(bào)告,要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告,還應(yīng)按有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳醫(yī)政處(衛(wèi)生廳總值班)報(bào)告。并立即指導(dǎo)幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭(zhēng)議,要隨即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展工作,負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實(shí)施處置工作。
(1)各科室部門及任何人員接到有關(guān)請(qǐng)會(huì)診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的通知,應(yīng)無條件予以積極配合,并快速做出反應(yīng)措施,不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。
(2)保衛(wèi)處負(fù)責(zé)組織人員維護(hù)正常醫(yī)療工作秩序,如病人已死亡,其尸體必須按規(guī)定及時(shí)處理,立即移放醫(yī)院太平間。對(duì)死因有異議的,應(yīng)告知患方可提出進(jìn)行尸檢的要求,尸檢應(yīng)在死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
(3)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議,患方有權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料,科室應(yīng)予積極配合。有關(guān)主觀性病歷資料不予復(fù)印,可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持,保衛(wèi)科協(xié)助,在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況予以封存,通常封存的病歷資料為原件,如果發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)病人的治療過程尚未終結(jié),也可以封存復(fù)印件。如系搶救病人,可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi),及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過程等有關(guān)病歷,并注明搶救結(jié)束時(shí)間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。
(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭(zhēng)議,保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場(chǎng)對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存,必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室派員協(xié)作,妥善保存。
(5)醫(yī)務(wù)處或總值班室負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)初步了解爭(zhēng)議事由,調(diào)查核實(shí)相關(guān)情況,在科室負(fù)責(zé)人協(xié)助下共同向病人或家屬通報(bào)對(duì)事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論和處理意見,還應(yīng)耐心細(xì)致地作好解釋疏導(dǎo)工作,防止醫(yī)患矛盾激化,并告知醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的相關(guān)程序。
4.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件的調(diào)查核實(shí)工作,當(dāng)事科室主任要積極配合,抓緊時(shí)間組織科室討論,提出結(jié)論和處理意見報(bào)醫(yī)務(wù)處,醫(yī)務(wù)處及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)請(qǐng)示?？浦魅螒?yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施,以及可能將會(huì)對(duì)病人造成的影響等。
5.醫(yī)療事故爭(zhēng)議需經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會(huì)由委員會(huì)主任主持,當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人到會(huì)匯報(bào)病史及科室討論意見,匯報(bào)完畢后回避,科學(xué)技術(shù)委員會(huì)本著實(shí)事求是的科學(xué)原則,就醫(yī)患雙方提出的問題及調(diào)查材料,進(jìn)行深入充分討論后提出委員的各自意見,由醫(yī)務(wù)處集中后按照到會(huì)委員半數(shù)以上的意見為結(jié)論性意見,指導(dǎo)糾紛處理。
6.患方愿意就醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決的,醫(yī)務(wù)處及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人共同負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)商事宜,如需申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,或申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的,當(dāng)事科室主任負(fù)責(zé)或指定專人作好相關(guān)材料整理等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
(七)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事科室及當(dāng)事人的處理:
1.醫(yī)療事故爭(zhēng)議無論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決,凡涉及到的民事賠償,由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和負(fù)責(zé)人共同承擔(dān)(具體見“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及其管理辦法”)。
2.凡經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故者,將依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定,對(duì)當(dāng)事科室及當(dāng)事人建議衛(wèi)生行政部門追究其責(zé)任,做出行政處罰、處分,情節(jié)嚴(yán)重者按有關(guān)規(guī)定由司法部門依法追究刑事責(zé)任。
3.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的科室,在爭(zhēng)議處理結(jié)束后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論,吸取教訓(xùn),制訂整改措施。凡有醫(yī)療事故的,都將與科室或科室負(fù)責(zé)人及個(gè)人評(píng)優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤,具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論建議。
4.凡未及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事人或科室,發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議未按本制度立即采取有效措施,以致病人損害后果擴(kuò)大;接到請(qǐng)協(xié)助處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議通知,未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員,均將予以扣除科室或當(dāng)事人的獎(jiǎng)金500~3000元的處罰,具體金額由醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論決定。造成嚴(yán)重后果的還將按有關(guān)規(guī)定予以其它處理。
(八)認(rèn)真貫徹落實(shí)本醫(yī)療安全管理制度,全年無醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的科室;發(fā)現(xiàn)有可能引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議,經(jīng)積極主動(dòng)采取有效措施,避免爭(zhēng)議發(fā)生者;在處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議中快速反應(yīng)、積極協(xié)助,有效減輕病人損害程度的科室或當(dāng)事人,醫(yī)院均將予以一次性經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。
第4篇 醫(yī)院醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度
一、產(chǎn)科依法服務(wù)管理制度
(一)為確保產(chǎn)科質(zhì)量,保護(hù)母嬰安全,縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門必須依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》、《江蘇省實(shí)施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行助產(chǎn)技術(shù)的準(zhǔn)入制度。對(duì)未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的單位和個(gè)人,一律不得開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。違法服務(wù)的,依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。
(二)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展助產(chǎn)技術(shù)的非醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《江蘇省實(shí)施〔中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條規(guī)定進(jìn)行查處,責(zé)令停止違法行為,沒收違法所得。情節(jié)嚴(yán)重的,依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條規(guī)定吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
(三)逾期不校驗(yàn)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證,繼續(xù)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,由原發(fā)證部門責(zé)令限期補(bǔ)辦校驗(yàn)手續(xù),拒不校驗(yàn)的,由原發(fā)證部門依法吊銷助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的執(zhí)業(yè)資格。
(四)非法醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條規(guī)定進(jìn)行查處。已取得醫(yī)師資格未取得助產(chǎn)資格的個(gè)人,擅自從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,按《安徽省實(shí)施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條進(jìn)行查處,并按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
(五)已取得助產(chǎn)資格的個(gè)人,在未取得助產(chǎn)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,按照《江蘇省實(shí)施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處,按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
(六)產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》外,醫(yī)生和助產(chǎn)師(士)還應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方可從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。產(chǎn)科應(yīng)將取得的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》掛在產(chǎn)科明顯處。并將取得助產(chǎn)技術(shù)資格的人員,在產(chǎn)科對(duì)外公布,以接受監(jiān)督和供孕產(chǎn)婦知情選擇服務(wù),未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見習(xí),不能獨(dú)立施行助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。
二、村級(jí)婦幼保健員的管理制度
村級(jí)婦幼保健員必須經(jīng)過縣級(jí)以上的母嬰保健技術(shù)培訓(xùn),只從事孕期保健,護(hù)送產(chǎn)婦住院和產(chǎn)后訪視母嬰的保健工作,村級(jí)婦幼保健員不得違法開展家庭接生。原家庭接生員轉(zhuǎn)變?yōu)榇寮?jí)婦幼保健員后仍違法接生者,依法追究法律責(zé)任。
三、《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放管理制度
規(guī)范《出生醫(yī)學(xué)證明》的發(fā)放管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省(出生醫(yī)學(xué)證明)管理辦法》,落實(shí)專人負(fù)責(zé),明確責(zé)任,嚴(yán)格把好發(fā)證關(guān)。每個(gè)接產(chǎn)機(jī)構(gòu)不但在孕婦學(xué)校,而且醫(yī)務(wù)人員要在產(chǎn)前保健時(shí)要認(rèn)真進(jìn)行宣傳。每個(gè)單位都要設(shè)立固定的宣傳欄,大力宣傳《出生醫(yī)學(xué)證明》使用的重要意義,公告《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放程序。從每個(gè)新生兒出生后就要認(rèn)真發(fā)放好法定的《出生醫(yī)學(xué)證明》。提高《出生醫(yī)學(xué)證明》的使用率,并用電腦認(rèn)真做好《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放管理和信息統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。
四、產(chǎn)科安全管理制度
(一)實(shí)行業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)行政查房制度,及時(shí)協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)科室關(guān)系,解決產(chǎn)科工作中存在的問題,督促改進(jìn)產(chǎn)科工作,并做好記錄備查。
(二)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》和《江蘇省各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》配備各級(jí)各類產(chǎn)科工作人員、產(chǎn)科設(shè)備,建立健全產(chǎn)科工作制度,落實(shí)各種人員職責(zé)。
(三)成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組、產(chǎn)科質(zhì)量管理小組,按照《江蘇省縣、鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》每半年評(píng)價(jià)一次產(chǎn)科質(zhì)量,并做好登記。
(四)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度和產(chǎn)兒科雙查房制度,產(chǎn)兒科要互相配合,同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治,執(zhí)行嬰兒安全管理制度。
(五)實(shí)行產(chǎn)科危重病人請(qǐng)示報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦,要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任,科主任接到通知后,應(yīng)及時(shí)奔赴現(xiàn)場(chǎng)搶救,指揮搶救工作,并報(bào)告醫(yī)院,協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。
(六)嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)生、護(hù)士每班值班、交接班制度。實(shí)行一、二線醫(yī)師雙崗負(fù)責(zé)制。特殊情況個(gè)別交接;交接時(shí)應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦的胎心、產(chǎn)程進(jìn)展、高危因素變化等情況進(jìn)行詳細(xì)檢查,并如實(shí)記錄、簽字?？浦魅螒?yīng)對(duì)交接班情況進(jìn)行詳細(xì)檢查和監(jiān)督。
(七)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)。實(shí)行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理制度,有計(jì)劃安排醫(yī)師進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議,不斷提高技術(shù)水平。積極引進(jìn)和推廣產(chǎn)科服務(wù)新知識(shí)新技術(shù),促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高。
五、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估管理制度
各愛嬰醫(yī)院和愛嬰衛(wèi)生院必須嚴(yán)格執(zhí)行《愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范》,認(rèn)真實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條措施,嚴(yán)格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。按照衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南》和《愛嬰醫(yī)院復(fù)查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自我監(jiān)督評(píng)估,確保愛嬰醫(yī)院質(zhì)量,作為每年產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估成績(jī)之一,連續(xù)三年記錄。不合格者不予以產(chǎn)科執(zhí)業(yè)許可證的檢驗(yàn)換證。并取消愛嬰醫(yī)院資格和愛嬰醫(yī)院母嬰同室收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
六、孕產(chǎn)婦安全管理制度
(一)認(rèn)真做好孕婦系統(tǒng)管理,產(chǎn)前保健時(shí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一使用依法印制的《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》,如實(shí)填寫相關(guān)內(nèi)容,按要求認(rèn)真做好孕婦學(xué)校健康教育,孕期保健服務(wù)。孕婦住院分娩時(shí)須將《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》交給產(chǎn)科,通知在檢查產(chǎn)婦后要向孕婦和家屬介紹產(chǎn)婦情況,耐心細(xì)致解釋分娩本身的安全性和風(fēng)險(xiǎn)性,提供咨詢服務(wù),提倡和鼓勵(lì)自然分娩,使產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)掌握孕婦孕期保健情況,記錄分娩情況,做好產(chǎn)后保健記錄以及產(chǎn)后入戶訪視的母嬰保健情況。
(二)對(duì)住院分娩的孕婦,接診人員要詳細(xì)、如實(shí)地填寫孕產(chǎn)婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話。
(三)產(chǎn)房實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,負(fù)責(zé)第一產(chǎn)程到第三產(chǎn)程全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)的產(chǎn)時(shí)保健服務(wù),助產(chǎn)人員除掌握適宜產(chǎn)科技術(shù)外,還應(yīng)掌握一定的新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù),搶救危重患兒時(shí)應(yīng)有兒科醫(yī)師進(jìn)產(chǎn)房負(fù)責(zé)搶救,助產(chǎn)人員協(xié)助。實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)需由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師決定,主刀醫(yī)師應(yīng)具備婦產(chǎn)科醫(yī)師職稱,具備國家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)學(xué)歷。
(四)危重孕產(chǎn)婦的急救和轉(zhuǎn)診制度
1、急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)
縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門,應(yīng)負(fù)責(zé)規(guī)劃本行政區(qū)域內(nèi)的孕產(chǎn)婦急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò),建立母嬰安全綠色通道。根據(jù)區(qū)域范圍和醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備、人員等條件,將轄區(qū)內(nèi)所有開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),按轉(zhuǎn)診分片負(fù)責(zé)的原則,確定其在轉(zhuǎn)診中的上下級(jí)關(guān)系,由指定的上級(jí)機(jī)構(gòu)包片負(fù)責(zé)接收下級(jí)醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診任務(wù)。在農(nóng)村地區(qū),一般以具備搶救能力的縣級(jí)綜合醫(yī)院為轉(zhuǎn)診中心。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)將轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)名單向轄區(qū)內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)及群眾公布,并制定明確的轉(zhuǎn)診程序,規(guī)定什么情況轉(zhuǎn)哪級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按規(guī)定接納本機(jī)構(gòu)能診斷和處理的孕產(chǎn)婦,對(duì)規(guī)定服務(wù)范圍以外的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)以積極主動(dòng)的態(tài)度對(duì)待轉(zhuǎn)診,不能延誤或推諉。
2、轉(zhuǎn)診中心的條件
轉(zhuǎn)診中心應(yīng)具備各種難產(chǎn)診療技術(shù)、產(chǎn)科及新生兒危重癥的搶救技術(shù)、全套麻醉、呼吸、循環(huán)管理等技術(shù)相應(yīng)設(shè)備,以及產(chǎn)科搶救藥品,產(chǎn)科搶救設(shè)備、搶救制度,而且搶救物品隨時(shí)處于功能狀態(tài)。
3、各級(jí)轉(zhuǎn)診中心應(yīng)具備急救車,且24小時(shí)有人值班。如果本院急救車外出,應(yīng)迅速聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本日净蛲ㄖ镜貐^(qū)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)附近醫(yī)院解決。在偏遠(yuǎn)地區(qū)或交通不便的地區(qū),應(yīng)動(dòng)員社區(qū)力量來解決轉(zhuǎn)診所需的交通工具和人力,如組織固定的擔(dān)架隊(duì),在必要時(shí)一面利用人力轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦,同時(shí)通過電話與上級(jí)急救中心聯(lián)系,由上級(jí)醫(yī)院派出救護(hù)車,兩種方法相結(jié)合,盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員和接診人員應(yīng)有在轉(zhuǎn)運(yùn)途中初步急救的能力。
4、轉(zhuǎn)診過程的要求
下級(jí)醫(yī)院應(yīng)在識(shí)別出高危后及時(shí)上轉(zhuǎn),不要等病情危重時(shí)方轉(zhuǎn),上級(jí)轉(zhuǎn)診中心應(yīng)及時(shí)向下級(jí)單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)局等信息,指導(dǎo)如何處理。
七、母嬰同室安全管理制度
(一)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要樹立安全意識(shí),院科兩級(jí)要加強(qiáng)管理和督促檢查,防止意外和突發(fā)事件的發(fā)生。母嬰同室區(qū)安裝防盜門,非探視時(shí)間不得開放,做好防盜門鎖匙的交接班,若有突發(fā)事件發(fā)生隨時(shí)保證能打開大門。
(二)責(zé)任護(hù)士要向住院孕產(chǎn)婦進(jìn)行入院宣教,宣教內(nèi)容:(1)入院須知;(2)探視陪護(hù)制度;母嬰同室安全管理制度。宣教后責(zé)任護(hù)士和孕產(chǎn)婦要簽名。
(三)實(shí)行當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員查房,清點(diǎn)母嬰人數(shù),交接制度,實(shí)行交班責(zé)任制。使嚴(yán)格的醫(yī)療和護(hù)理工作制度并得到落實(shí),保證母嬰得到安全的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。
(四)嚴(yán)格母嬰同室陪護(hù)和探視制度
為防止交叉感染,確保母嬰安全。非探視時(shí)間一律不予進(jìn)入母嬰同室區(qū)探視,進(jìn)入探視者要進(jìn)行簽名登記,患呼吸道傳染病和紅眼病等患者等患者嚴(yán)禁探視,獲準(zhǔn)入探視者必須清潔消毒雙手后才可入室,探視時(shí)間不超過半小時(shí),每次探視只允許1-2人,需要陪護(hù)者由產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況發(fā)放陪護(hù)卡,一卡只允許一人陪護(hù),其余外來人員未經(jīng)許可一律不得進(jìn)入母嬰同室區(qū)。探視和陪護(hù)人員身份要登記清楚,除特殊情況外,原則上非親屬不許探視。母嬰同室區(qū)工作人員發(fā)現(xiàn)可疑人員要立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科。
八、嬰兒安全管理制度
(一)對(duì)分娩女嬰或殘疾嬰兒并有棄嬰傾向的產(chǎn)婦及家屬,要做好認(rèn)真細(xì)致的思想教育工作,并報(bào)告科主任和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
(二)住院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。
(三)因醫(yī)療或護(hù)理工作需要,嬰兒須與其母親分離時(shí),醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬認(rèn)真做好嬰兒的交接工作,嚴(yán)防意外。必須做到:1、工作人員須掛牌上崗;2、抱嬰兒或還嬰兒時(shí),須在母嬰分離情況記錄薄上填寫清楚抱(還)嬰的日期、時(shí)間、母嬰分離原因,并有醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦或嬰兒父親雙方簽名;
(四)嬰兒出生時(shí)立即在嬰兒病歷上蓋上嬰兒腳印,出院時(shí)必須由母親在病歷上加蓋母親拇指印,而且必須進(jìn)行《嬰兒出院產(chǎn)科登記》后經(jīng)當(dāng)班護(hù)士核對(duì),雙方簽字確認(rèn)后方可離院。除產(chǎn)婦死亡或昏迷神智不清情況下由父親簽字認(rèn)領(lǐng)外,單親母親和發(fā)生產(chǎn)婦死亡的情況時(shí),才由其有血緣關(guān)系的親屬認(rèn)領(lǐng),一般情況不允許無血緣關(guān)系的其他親屬隨意認(rèn)領(lǐng)嬰兒。
九、終止妊娠制度
(一)進(jìn)行早期藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、有醫(yī)學(xué)指征需要終止妊娠時(shí),須向受術(shù)者說明藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或終止妊娠可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及意見情況,經(jīng)本人和家屬同意并簽署意見。
(二)如為計(jì)劃生育引產(chǎn)的,按計(jì)劃生育部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡屬大月份引產(chǎn)的,須持有計(jì)劃生育部門的證明,經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后,方可施行引產(chǎn)。同時(shí),要做好有關(guān)情況的登記備案工作。
(四)凡引產(chǎn)出來的嬰兒,必須認(rèn)真填寫孕周、引產(chǎn)出來的時(shí)間、嬰兒性別、死(活)嬰、處理結(jié)果等,并有兩名醫(yī)護(hù)人員簽名。
(五)嚴(yán)禁進(jìn)行假結(jié)扎、假放環(huán)、非法取環(huán),杜絕出具虛假《出生醫(yī)學(xué)證明》和《計(jì)生手術(shù)證明》、《嬰兒死亡證明》。
十、棄嬰處理制度
(一)醫(yī)院內(nèi)或周邊發(fā)現(xiàn)棄嬰時(shí),必須指定專人看管,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),及時(shí)報(bào)告公安機(jī)關(guān)登記備案,及時(shí)轉(zhuǎn)送社會(huì)福利部門收養(yǎng)。
(二)任何單位和個(gè)人不得向社會(huì)提供棄嬰信息,更不得擅自向社會(huì)人員提供棄嬰。
十一、胎兒性別鑒定管理制度
(一)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)科、、b超室、產(chǎn)科的嚴(yán)格管理,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育,提高法制意識(shí),嚴(yán)禁采用檢查、b超、羊水染色體性別檢查等技術(shù)手段進(jìn)行胎兒性別鑒定,認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》、《江蘇省實(shí)施【中華人民共和國母嬰保健法】辦法》、《江蘇省禁止選擇胎兒性別終止妊娠的規(guī)定》中關(guān)于禁止對(duì)胎兒進(jìn)行性別進(jìn)行性別鑒定的規(guī)定。
(二)對(duì)懷疑胎兒可能為伴性遺傳病,需要進(jìn)行性別鑒定的,必須經(jīng)國家衛(wèi)生部的《產(chǎn)前診斷管理辦法》所規(guī)定的程序進(jìn)行,并由安徽省 衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
(三)b超室常規(guī)胎兒b超檢查時(shí)要嚴(yán)格遵守規(guī)定不能進(jìn)行胎兒性別檢查,而且要對(duì)所進(jìn)行的孕婦檢查情況進(jìn)行專項(xiàng)登記備查。
(四)對(duì)違反規(guī)定非法進(jìn)行性別鑒定和引產(chǎn)的單位和個(gè)人,要依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》和有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行查處,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
十二、產(chǎn)科相關(guān)登記制度
孕婦在產(chǎn)科門診早孕檢查時(shí)就開始建立《孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》,并按要求提供系統(tǒng)規(guī)范的孕產(chǎn)期保健服務(wù),要逐項(xiàng)填寫完整編號(hào)、序號(hào)。分娩時(shí)必須按統(tǒng)一規(guī)定的表格認(rèn)真填寫相關(guān)記錄。
第5篇 中學(xué)醫(yī)務(wù)室醫(yī)療安全規(guī)章制度
一、加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí): 醫(yī)務(wù)室醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)遵從醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范,平時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí),每周一上午抽出2小時(shí)的時(shí)間,對(duì)上周的學(xué)生疾病情況進(jìn)行小結(jié),發(fā)現(xiàn)有學(xué)生普遍存在的疾病或傳染病、流行病等問題,及時(shí)找出預(yù)防措施,以維護(hù)全體師生的健康和安全,并形成制度。在工作中以醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。
二、嚴(yán)格診斷及治療:
1、醫(yī)務(wù)室在為學(xué)生進(jìn)行疾病的診斷治療過程中,必須嚴(yán)格按正規(guī)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問診和查體,并嚴(yán)格按診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生的疾病作出診斷;
2、對(duì)于診斷明確的疾病,按治療原則積極給予治療:可采用各種方法給予治療:如藥物口服、肌注、霧化吸入等;對(duì)于各類損傷,嚴(yán)格按無菌操作原則給予清創(chuàng)、包扎、換藥等治療,并做好學(xué)生損傷后的功能恢復(fù)的指導(dǎo)和治療(如理療等);所有治療方法嚴(yán)格按正規(guī)醫(yī)療要求進(jìn)行操作,杜絕違章操作。
3、如果診斷不明確的疾病,醫(yī)務(wù)室應(yīng)積極建議學(xué)生到正規(guī)醫(yī)院作進(jìn)一步的檢查、診斷和治療;
4、對(duì)于急癥、危癥的學(xué)生,醫(yī)務(wù)室第一時(shí)間內(nèi)通知班主任,校領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)生家長(zhǎng),并撥打120急救電話,及時(shí)護(hù)送學(xué)生到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療,使學(xué)生患病時(shí)能在最快最短的時(shí)間內(nèi)得到醫(yī)治,以免因延誤治療時(shí)間而對(duì)學(xué)生造成意外傷害事故。
5、對(duì)于診斷明確的特殊疾病,以及學(xué)校醫(yī)務(wù)室不能進(jìn)行治療的疾病,醫(yī)務(wù)室應(yīng)積極建議學(xué)生到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療。
三、嚴(yán)把用藥關(guān):
1、醫(yī)務(wù)室每次在采購藥品時(shí),必須到正規(guī)醫(yī)藥部門購藥,以保證藥品的質(zhì)量;對(duì)于變質(zhì)和過期的藥品要及時(shí)給予銷毀;并對(duì)藥物進(jìn)行定期檢查,嚴(yán)格按《龍城初級(jí)中學(xué)醫(yī)務(wù)室藥品采購保管制度》保管藥品; 2、嚴(yán)格按藥品使用原則和治療原則使用藥品,并在使用藥品時(shí),嚴(yán)格按照藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、用法和劑量等使用,并注意藥物的副作用;
3、堅(jiān)決杜絕濫用抗生素,醫(yī)務(wù)室只使用一般抗生素口服或肌肉注射;普通感染性疾病只使用一種抗生素,嚴(yán)重的呼吸道感染可以加一種抗生素肌肉注射;感染性腹瀉可加服一種全身性的抗生素;懷疑有厭氧菌感染時(shí),可加強(qiáng)使用甲硝唑;
4、治療中注意中西藥的搭配使用,以增強(qiáng)療效;
5、給學(xué)生的藥物總量一般不超過2天,特殊疾病(如神經(jīng)性頭痛等可適當(dāng)開出5天的藥物),對(duì)學(xué)生在治療過程中出現(xiàn)任何不適時(shí),都要求學(xué)生要隨時(shí)到醫(yī)務(wù)室進(jìn)行復(fù)診;
6、在給學(xué)生藥品時(shí),分袋包裝,并清楚地寫明服用方法;同時(shí)注意詢問學(xué)生藥物過敏史,對(duì)有藥物過敏的學(xué)生建立用藥檔案,以備查驗(yàn); 7、在生病學(xué)生未到的情況下,原則上不售藥給學(xué)生,以保證學(xué)生用藥的安全,管理制度《中學(xué)醫(yī)務(wù)室醫(yī)療安全規(guī)章制度》。
四、關(guān)心學(xué)生病痛: 醫(yī)務(wù)室工作人員在工作中,應(yīng)該態(tài)度和藹可親,積極關(guān)心學(xué)生的疾病痛苦,為學(xué)生著 想,對(duì)所有學(xué)生一視同仁,對(duì)于在醫(yī)務(wù)室進(jìn)行觀察的學(xué)生按常規(guī)給予醫(yī)療護(hù)理,尊重學(xué)生的醫(yī)療隱私。樹立堅(jiān)守工作崗位,隨時(shí)為學(xué)生服務(wù)的思想。
五、保留學(xué)生醫(yī)療檔案: 醫(yī)務(wù)室應(yīng)該保存學(xué)生就診和治療的所有醫(yī)療檔案,以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
六、消除醫(yī)療隱患:
1、堅(jiān)守工作崗位: 為了使生病的學(xué)生得到及時(shí)地診治,即使在上課、體檢、外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、跟隨學(xué)生外出軍訓(xùn)、勞技等情況下,醫(yī)務(wù)室也盡可能做到一個(gè)人外出一個(gè)人留守醫(yī)務(wù)室,以隨時(shí)處理突發(fā)情況;在遇到臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害時(shí),醫(yī)務(wù)室做到了校醫(yī)及時(shí)到崗,隨時(shí)做好預(yù)防和處理意外損傷事故的準(zhǔn)備。
2、對(duì)于醫(yī)療安全方面可能存在的隱患做出有效對(duì)策:
(1)學(xué)生隱瞞病情或未對(duì)自身的疾病引起足夠的重視,未及時(shí)進(jìn)行治療,使病情出現(xiàn)突然的變化。主要對(duì)策一是教育學(xué)生改變對(duì)待疾病的觀念,提高自我保健意識(shí);二是班主任要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患病學(xué)生,督促其進(jìn)行診治;
(2)學(xué)生在未進(jìn)行醫(yī)生診斷和指導(dǎo)的情況下,自行服藥治療,造成藥物效果不佳,甚至用錯(cuò)藥,貽誤治療時(shí)間,從而造成病情加重;對(duì)策是教育學(xué)生應(yīng)該懂得就醫(yī)和用藥的原則意識(shí),切實(shí)為自己的健康負(fù)起責(zé)任,提高自我保護(hù)能力;
(3)學(xué)生對(duì)自身的意外傷害不會(huì)處理,造成處理不當(dāng),使損傷加重。其中最常見的是運(yùn)動(dòng)損傷的處理不當(dāng),造成損傷加重,治愈恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)策是加強(qiáng)健康教育,使學(xué)生學(xué)會(huì)基本的急救知識(shí)和常用方法,學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防和處理方法,提高自救能力;
(4)住宿學(xué)生和晚修學(xué)生的突發(fā)疾病,將突發(fā)疾病的學(xué)生按《龍城初級(jí)中學(xué)學(xué)生急癥和危重疾病急救處理原則》處理,及時(shí)護(hù)送到醫(yī)院進(jìn)行治療。
(5)對(duì)于個(gè)別學(xué)生隱瞞自己患有傳染病的情況,按《龍城初級(jí)中學(xué)預(yù)防學(xué)生常見病和傳染病制度》給予處理。
第6篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的,被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度,書寫會(huì)診意見,堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救,同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診;被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí),須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達(dá)成一致意見,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級(jí)查房制度
對(duì)新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見,治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點(diǎn)所在,上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時(shí)查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時(shí)采取緊急措施,疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足;對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴},決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見,進(jìn)行必要的教學(xué)工作;開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診)。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時(shí)間,按時(shí)進(jìn)行,對(duì)急危重患者,可隨時(shí)查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報(bào)病歷,提出要解決的問題,對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后,上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級(jí)加蓋印章,以明確責(zé)任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診,即全科查房。
4、分級(jí)護(hù)理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí),并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。
①特級(jí)護(hù)理 依據(jù):病情危重,隨時(shí)需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)重外傷,如大面積燒傷。護(hù)理要求:設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救;制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特護(hù)記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時(shí)測(cè)量病人的生命體征,并做好記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作;認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全;進(jìn)行健康宣教。
②一級(jí)護(hù)理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時(shí)測(cè)量生命體征變化;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
③二級(jí)護(hù)理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng),生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時(shí)巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
④三級(jí)護(hù)理 依據(jù):能下床活動(dòng),生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求:在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng);每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進(jìn)行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào),書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng),必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級(jí)負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級(jí)制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。
8、查對(duì)制度
醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào));執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法);清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對(duì),無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實(shí)施麻醉前,麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng);手術(shù)切皮前,實(shí)行“暫定”,由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。
藥房配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。
血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)單位。
醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí),并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。
供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對(duì)制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫進(jìn)行考核評(píng)價(jià);醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班: 交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。
12、會(huì)診制度
凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員,可到?？茩z查。
急診會(huì)診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng),被邀請(qǐng)的人員,必須隨請(qǐng)隨到。
科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會(huì)診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見。
主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等,確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時(shí)限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見,同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況,對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見。主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。
第7篇 醫(yī)療安全例會(huì)制度范例
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生,特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會(huì)制度,每季度召開一次會(huì)議,由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及及各站主任參加。
2.會(huì)議主要通報(bào)全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況,分析醫(yī)療安全形勢(shì),討論典型案例,吸取教訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作,對(duì)監(jiān)控結(jié)果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定,完善接待程序,發(fā)生糾紛,即時(shí)上報(bào),妥善解決。
5. 對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定期通報(bào),制定整改措施,并對(duì)整改情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第8篇 安全醫(yī)療責(zé)任追究制度
根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》等法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益，促進(jìn)我鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，結(jié)合我院實(shí)際制定如下管理制度：
一、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，積極防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生
1、各科室要高度重視醫(yī)療安全管理工作，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)德規(guī)范，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、法制觀念和職業(yè)責(zé)任感。
2、各科室要按照《醫(yī)療質(zhì)量、安全醫(yī)療責(zé)任狀》，建立健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行，特別是診療過程中重要環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。要采取培訓(xùn)、考試、演練、檢查等方式保證各項(xiàng)制度及職責(zé)落實(shí)到位。
3、各科室要依照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定，對(duì)診療活動(dòng)制訂切實(shí)可行的安全防范預(yù)案及措施，并認(rèn)真抓好落實(shí)。加強(qiáng)日常醫(yī)療安全工作督導(dǎo)與檢查，積極防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生。
4、各科室嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，不得超范圍執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)活動(dòng)，嚴(yán)禁醫(yī)院科室承包、出租以及其它各種名目的營利性合作項(xiàng)目。各醫(yī)院要依法加強(qiáng)執(zhí)業(yè)管理，對(duì)現(xiàn)存在的問題，要依照有關(guān)法律、法規(guī)盡快徹底整改。
5、院長(zhǎng)是醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人，要切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，要定期組織有關(guān)管理人員研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的制度，定期總結(jié)分析本單位醫(yī)療安全形勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療安全隱患。
二、正確處理醫(yī)療糾紛，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益
1、各科室都必須建立醫(yī)療安全防范及糾紛處理組織，健全相應(yīng)的工作制度與工作程序，要加強(qiáng)醫(yī)療糾紛處理組織成員的法律、法規(guī)、制度、職責(zé)及工作能力方面的培訓(xùn)與考核，確保科學(xué)、合理、客觀、公正地處理醫(yī)療糾紛。
2、科室一旦發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，安全醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組要充分發(fā)揮作用，高度重視，及時(shí)介入，認(rèn)真做好糾紛的調(diào)查、報(bào)告、處理、結(jié)果反饋等工作。
3、各科室處理醫(yī)療糾紛時(shí)要積極、穩(wěn)妥，正確面對(duì)，要從大局出發(fā)、維護(hù)穩(wěn)定的角度，在維護(hù)醫(yī)院利益和聲譽(yù)的同時(shí)，要充分考慮患者的正當(dāng)權(quán)益，對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議要正確引導(dǎo)患方進(jìn)行協(xié)商、醫(yī)學(xué)鑒定、司法途徑等解決，堅(jiān)決杜絕處理方法不當(dāng)、不負(fù)責(zé)任推托、故意激化矛盾等行為造成上訪或群體事件的發(fā)生。
第9篇 醫(yī)療安全辦公室工作制度
1、協(xié)助醫(yī)務(wù)處制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。
2、、協(xié)助醫(yī)務(wù)處定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療安全警示教育工作，增強(qiáng)職工法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度意識(shí)。
3、接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。
4、負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記和處理。
5、參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。
6、負(fù)責(zé)組織院內(nèi)醫(yī)療安全委會(huì)專家對(duì)醫(yī)療糾紛案例的討論鑒定。
第10篇 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告、獎(jiǎng)懲制度
一、醫(yī)療安全(不良)事件的定義及范圍
是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件:
(一)醫(yī)療事件主要是指:醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等事件,包括:誤診誤治、麻醉、手術(shù)、導(dǎo)管/介入意外、其他。
(二)藥品事件主要是指:在管理及調(diào)劑藥品時(shí)出現(xiàn)的不良事件及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等事件,包括:藥品管理應(yīng)用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應(yīng)/事件、其他。
(三)護(hù)理事件主要是指:病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外事件,包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導(dǎo)管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、輸液不良反應(yīng)、其他。
(四)醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件主要是指:在輔助檢查過程當(dāng)中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件,包括:標(biāo)本采集、功能檢查、醫(yī)學(xué)影像、放射安全、其他。
(五)輸血事件主要是指:在輸血過程中因操作或記錄及嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)等事件。
(六)醫(yī)院感染事件主要是指:在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重感染等事件。
(七)醫(yī)療器械事件主要是指:因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害等事件。
(八)綜合事件主要是指:在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中發(fā)生的其他不良事件,包括:查對(duì)/識(shí)別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運(yùn)送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全(不良)事件分級(jí)
(一)警告事件(ⅰ類)——非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
(二)不良事件(ⅱ類)——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害
(三)未造成后果事件(ⅲ類)——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí),但未給患者與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
(四)隱患事件(ⅳ類)——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患,未形成事實(shí)。
三、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告及處理程序
(一)各科室、部門將醫(yī)療安全(不良)事件按事件屬性分別上報(bào)至相應(yīng)職能部門,醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)部;護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)護(hù)理部;感染相關(guān)安全不良事件上報(bào)感染管理科;藥品相關(guān)不良事件上報(bào)藥劑科;器械相關(guān)不良事件上報(bào)器械科;設(shè)備相關(guān)不良事件上報(bào)設(shè)備科;設(shè)施相關(guān)不良事件上報(bào)總務(wù)科;治安相關(guān)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進(jìn)行處理及網(wǎng)絡(luò)上報(bào),各科室、部門做好上報(bào)記錄登記。
(二)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時(shí),醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施,防止損害擴(kuò)大外,應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告,同時(shí)按上述規(guī)定程序上報(bào)相關(guān)職能部門。
(三)各職能部門接報(bào)告進(jìn)行調(diào)查核實(shí),按事件性質(zhì)提出處理意見并將處理意見反饋至各相關(guān)科室,重大事件上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。
(四)各相應(yīng)職能管理部門每季度將上報(bào)到本部門的醫(yī)療安全(不良)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并于次月10號(hào)前報(bào)質(zhì)管辦統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應(yīng)針對(duì)全院上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件進(jìn)行季度分析,并召開一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議,分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門,保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
(五)如醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門,由各科室將醫(yī)療安全(不良)事件分別報(bào)告相關(guān)的職能部門,由相關(guān)職能部門共同協(xié)調(diào)解決,必要時(shí)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)組織召開部門間聯(lián)席會(huì)議。
四、上報(bào)方式及時(shí)限
(一)書面報(bào)告
警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)發(fā)生后立即報(bào)告相關(guān)職能部門,且24小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門;未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)發(fā)生后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人,并48小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門。
(二)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)
各科室利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
(三)緊急電話報(bào)告
在醫(yī)療安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況時(shí)使用,并隨后履行書面補(bǔ)報(bào),夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員,電話號(hào)碼:。
五、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與(或退出)的權(quán)利,提供信息報(bào)告是報(bào)告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告,相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
(三)非懲罰性:報(bào)告內(nèi)容不作為報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件獎(jiǎng)懲
每月由質(zhì)管辦對(duì)不良事件和安全隱患報(bào)告例數(shù)進(jìn)行匯總,并對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
(一)所有獎(jiǎng)懲意見,經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論,形成建議,并報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)通過。
(二)醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件,每上報(bào)一例,獎(jiǎng)勵(lì)30元。
(三)定期對(duì)收集到的不良事件報(bào)告和安全隱患進(jìn)行分析,公示有關(guān)好的建議和金點(diǎn)子,給予表揚(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。
(四)凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件情況,每漏報(bào)一例,視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰;凡故意隱瞞不報(bào)者,一經(jīng)查實(shí),視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰,科室負(fù)責(zé)人負(fù)連帶責(zé)任,由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進(jìn)行處罰。
(五)已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全(不良)事件,警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行處罰,未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)科室考評(píng)細(xì)則進(jìn)行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全(不良)事件管理實(shí)行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級(jí)管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實(shí)施。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)工作制度職責(zé)
一、工作制度
1)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)在分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估,對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。
2)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)每季度開會(huì)一次,討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
3)負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。
4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。
5)組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。
7)參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進(jìn)行評(píng)價(jià)。
8)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí),提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平,要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo),以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。
9)每年年終召開總結(jié)會(huì)議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計(jì)劃。
10)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。
二、職責(zé)
1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。
3)負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案,對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。
4)審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。
5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。
6)負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7)負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí),開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。
8)負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí),開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。
9)定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià),并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。
第12篇 醫(yī)療廢物處理人員安全防護(hù)制度
為加強(qiáng)員工自我防護(hù)和安全意識(shí)，提高醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)能力，特制定我院醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)制度，相關(guān)人員須嚴(yán)格執(zhí)行。
1.管理部門為醫(yī)療廢物處理工作人員配備防護(hù)用品（工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等）
2、對(duì)醫(yī)療廢物處理工作人員定期進(jìn)行健康體檢，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種
3、配置防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具
4、任何在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療垃圾都被認(rèn)為有傳染性，因此工作人員接觸醫(yī)療垃圾的過程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩；工作結(jié)束后認(rèn)真洗手，更換衣服。
5、從垃圾桶內(nèi)拿出垃圾袋時(shí)要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的側(cè)部，防止扎傷自己，裝車時(shí)垃圾袋盡量不要超出車的邊緣，防止在運(yùn)送過程中碰及到他人。
6、對(duì)于在產(chǎn)生、收集、貯存、運(yùn)輸、處置醫(yī)療廢物的過程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等職業(yè)暴露時(shí)按職業(yè)暴露要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)種類與受傷害程度，采取相應(yīng)應(yīng)急措施，跟蹤隨訪。
7、后勤處與醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)療廢物處理人員安全防護(hù)制度執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。
