第1篇 管理失誤論

1．博德的事故因果連鎖

(1)控制不足——管理

(2)基本原因——起源論

(3)直接原因——征兆

(4)事故——接觸

(5)傷害——損壞——損失

2．亞當(dāng)斯的事故因果連鎖

亞當(dāng)斯(edward adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型(見表2-2)

在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本上與博德的理論相似。這里把事故的直接原因，人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過程中的錯誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題，采用現(xiàn)場失誤這一術(shù)語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。

表2-2 亞當(dāng)斯連鎖論

第2篇 事故管理失誤論

在早期的事故因果連鎖中，海因里希把遺傳和社會環(huán)境看作事故的根本原因，表現(xiàn)出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機(jī)能中的控制機(jī)能，則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)。

1.博德的事故因果連鎖

博德在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。(如圖所示)

圖? 博德的事故因果連鎖

(1)控制不足——管理

事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)。即，安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C(jī)能(計劃、組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。

大多數(shù)正在生產(chǎn)的工業(yè)企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)。只能通過專門的安全管理工作，經(jīng)過較長時間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認(rèn)識到，只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有要因的控制對策。

在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產(chǎn)及安全的目標(biāo)，職員的配備，資料的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分，職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備、器材及裝置的采購、維修及設(shè)計，正常時及異常時的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。

管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷變化、完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。

(2)基本原因——起源論

為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€人原因及與工作有關(guān)的原因。個人原因包括缺乏知識或技能、動機(jī)不正確、身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風(fēng)、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體)等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。

所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效地控制。

(3)直接原因——征兆

不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是像基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取適當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。



(4)事故——接觸

從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識別危險的能力、佩戴個人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。

(5)傷害——損壞——損失

博德的模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。

在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。例如，對受傷人員的迅速搶救，對設(shè)備進(jìn)行搶修以及平日對人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

2.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖

亞當(dāng)斯(edward adaams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。(如表)

表? 亞當(dāng)斯基于管理失誤的因果連鎖理論

在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本上與博德的理論相似。這里把事故的直接原因，人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過程中的錯誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題，采用現(xiàn)場失誤這一術(shù)語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。

該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及事故預(yù)防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制，即有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計劃、實(shí)現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。

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