第1篇 皮膚科質(zhì)量安全工作記分管理辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為,提高醫(yī)
務人員執(zhí)業(yè)素質(zhì),增強依法執(zhí)業(yè)意識,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神,結(jié)合我科實際,制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》。
第二條 本辦法適用對象為依法取得相應資格,在我科從事醫(yī)療服務工作的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。
第二章 定義與分級
第三條 本辦法所稱醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為,是指醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。
第四條 根據(jù)醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重,參照衛(wèi)生行政部門的相關(guān)標準,我科醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分,共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六個記分級別,其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級別,其余則按情節(jié)輕重依次遞減。
第五條 本辦法實行醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制,記分周期為一年,周期滿后,該周期內(nèi)的記分記入個人業(yè)務檔案備存,次年開始下一個記分周期。
第三章 記分標準
第六條 醫(yī)務人員有以下情形之一者,一次記10分。
(一)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范,造成嚴重后果的;
(二)由于失職延誤急危重患者的搶救和診治,造成嚴重后果的;
(三)未經(jīng)親自診查、審查,簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的;
(四)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的;
(五)使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的;
(六)不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;
(七)未經(jīng)患者或其家屬同意及院倫理委員會批準,對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的;
(八)泄露患者隱私,造成嚴重后果的;
(九)發(fā)生自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時,不服從醫(yī)院調(diào)遣的;
(十)發(fā)生較嚴重的醫(yī)療損害、發(fā)現(xiàn)重大傳染病疫情,患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡,不按照規(guī)定報告的;
(十一)收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的;
(十二)發(fā)生一級醫(yī)療事故,承擔完全或主要責任的(不可抗拒的原因除外);
(十三)其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為,造成嚴重后果的。
第七條 醫(yī)務人員有以下情形之一者,一次記6分。
(一)未經(jīng)醫(yī)院批準,擅自在院外從事醫(yī)療活動的;
(二)跨執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療活動的;
(三)收受患者紅包或以職務之便謀取其他不正當利益的;
(四)參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的;
(五)因藥品調(diào)配錯誤(不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品),造成嚴重后果的;
(六)皮膚科專科特殊檢查時查錯患者或查錯部位,造成嚴重后果的;
(七)違反操作規(guī)程,造成成批(≥3例)檢驗結(jié)果錯誤的,造成嚴重后果的;
(八)不嚴格執(zhí)行查對制度,將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品,造成嚴重后果的;
(九)未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制,未有效實施消毒或者無害化處置,造成嚴重后果的;
(十)未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責,造成嚴重后果的;
(十一)處置患者過程中存在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療缺陷,造成嚴重后果的;
(十二)發(fā)生一級醫(yī)療事故,承擔次要責任的;或發(fā)生二級醫(yī)療事故,承擔完全或主要責任的(不可抗拒的原因除外);
(十三)其它違反衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度、診療常規(guī)、醫(yī)療核心制度的醫(yī)療行為,造成嚴重后果的。
第八條 醫(yī)務人員有以下情形之一者,一次記4分。
(一)危重患者未及時搶救未造成嚴重后果的;
(二)不嚴格執(zhí)行查對制度,將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品(不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品),未造成嚴重后果的;
(三)違反操作規(guī)程,造成成批(≥3例)檢驗結(jié)果錯誤,未造成嚴重后果的;
(四)遺失成批(≥3例)檢驗標本或報告單,導致需患者重新采血復查的;
(五)科室相關(guān)檢驗人員未報告應發(fā)現(xiàn)病變,經(jīng)臨床或其它檢查證實為誤診或漏診,未造成嚴重后果的;
(六)皮膚科?？茩z查時查錯患者或查錯部位,未造成嚴重后果的;
(七)由于違規(guī)行為釀成醫(yī)療糾紛,雖未認定為醫(yī)療事故,但影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽受損的;
(八)違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失,致使醫(yī)院賠償金額超過3萬元人民幣的;
(九)發(fā)生一級醫(yī)療事故,承擔輕微責任的;或發(fā)生二級醫(yī)療事故,承擔次要責任的;或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故,承擔完全責任的(不可抗拒的原因除外);
(十)其他的處置患者過程中存在重大行為過失或醫(yī)療缺陷,未造成嚴重后果的。
第九條 醫(yī)務人員有以下情形之一者,一次記2分。
(一)三級醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行,延誤患者的診治,引發(fā)醫(yī)療糾紛,未造成嚴重后果的;
(二)工作失職如會診超時未到,未造成嚴重后果的;
(三)護理人員不嚴格執(zhí)行查對制度和交接班制度,導致錯輸、漏輸治療用藥,發(fā)生后及時更正未造成嚴重后果的;
(四)護士執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療原則或診療技術(shù)規(guī)范,未依照規(guī)定報告的;
(五)護士發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的;
(六)對個例(≤2例)檢驗標本錯做、漏做或遺失,需患者重新采樣復查的;或錯發(fā)、遲發(fā)及丟失各類檢驗報告單,未造成嚴重后果的;
(七)違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失,致使醫(yī)院賠償金額在3萬元人民幣以下的;
(八)發(fā)生二級醫(yī)療事故,承擔輕微責任的;或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故,承擔主要責任的(不可抗拒的原因除外);
(九)其它違反診療常規(guī)及醫(yī)療核心制度,未造成嚴重后果的。
第十條 醫(yī)務人員有以下情形之一者,一次記1分。
(一)未及時完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前風險評估、手術(shù)記錄、麻醉記錄的;未在規(guī)定時間內(nèi)完成護理病歷書寫的;
(二)門診病歷遺漏重要內(nèi)容;接診患者不書寫病歷的;
(三)出現(xiàn)丙級住院病歷或連續(xù)兩次出現(xiàn)門診病歷書寫不合格的;
(四)未及時簽署各種醫(yī)療知情同意書的(含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書);
(五)入院一周后診斷不明未向上級醫(yī)師請示或提請疑難病討論,未造成不良后果的;
(六)門診患者連續(xù)三次就診無明顯療效,未請示上級醫(yī)師或提請討論,未造成不良后果的;
(七)各種檢驗結(jié)果錯登、漏登,造成資料無法查詢的;
(八)記錄中出現(xiàn)明顯錯誤如“左與右”、“上與下”、“有與無”及張冠李戴等現(xiàn)象者,未造成不良后果的;
(九)在接診患者的醫(yī)療行為中,出現(xiàn)診斷或治療的明顯錯誤,經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)未造成不良后果的;
(十)發(fā)生三、四級醫(yī)療事故,承擔次要、輕微責任的(不可抗拒的原因除外);
(十一)其它違反醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程,未造成不良后果的(主動上報者除外)。
第十一條 醫(yī)務人員有以下情形之一,未造成不良后果的,一次記0.5分。
(一)醫(yī)療文書類
1、急診搶救后6小時內(nèi)未及時據(jù)實補記搶救記錄的;
2、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的;
3、知情同意書簽字人非患者本人授權(quán)的(昏迷患者或未成年人簽字應注明法定關(guān)系)。
(二)手術(shù)管理類
1、手術(shù)病例未完成術(shù)前常規(guī)檢查的;
2、手術(shù)安全核查未按規(guī)定進行三方核查的;
3、術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥無記錄或麻醉科無隨訪記錄的;
4、非計劃內(nèi)再次手術(shù)未上報醫(yī)務處的;
5、重大手術(shù)或有醫(yī)療糾紛隱患手術(shù)未報醫(yī)務處審批的。
(三)疑難危重患者及危急值管理類
1、危重患者未及時書寫病程記錄的;
2、危重患者未履行病情告知義務的;
3、醫(yī)技部門未及時向臨床科室報告危急值并做好記錄的;
4、臨床科室對危急值未及時分析和處理的。
(四)專項管理類(抗菌藥物、院感及輸血管理)
1、醫(yī)師越級使用抗菌藥物,缺上級醫(yī)師簽名的;
2、未經(jīng)會診使用特殊級抗菌藥物的(急診除外);
3、不規(guī)范預防應用(主要指i類切口)抗菌藥物的(指使用時間、劑量、用法、療程等);
4、超量、超療程使用抗菌藥物的;
5、手術(shù)患者術(shù)前抗菌藥物使用未遵循管理流程的;
6、有院內(nèi)感染發(fā)生,但在病歷中隱瞞不報的;
7、涉及可能輸血的平診和擇期手術(shù)患者未在輸血之前做血型和相關(guān)抗體檢測的(如輸注血小板的患者應做血小板抗體檢測);
8、輸血前未做輸血前九項檢查的;或患者拒絕檢查無本人或委托代理人談話簽字的;
9、醫(yī)師《輸血治療知情同意書》和《輸血申請單》填寫不規(guī)范和文件填寫中無具體意見的;
10、輸血后護士未填寫《患者不良反應回報單》,醫(yī)生未填寫《合理用血監(jiān)控與輸血療效評價考核表》,并未將以上《回報單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的;
11、輸血或血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷的。
(五)醫(yī)技管理類
1、超異常報告單檢驗者未按規(guī)定復核的;
2、非診斷醫(yī)師簽發(fā)診斷性報告的。
(六)其他類
未按規(guī)定佩戴胸卡上崗的。
第十二條 違反《醫(yī)療質(zhì)量單項扣分扣獎辦法》中所規(guī)定的單項扣分扣獎條款,每累積達五次者,記1分。
第四章 組織管理
第十三條 由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負責全科醫(yī)務人員的記分管理工作。
第十四條 組長王玥全面負責全科醫(yī)務人員記分管理工作,重點負責醫(yī)師記分管理工作,副組長何瑞具體負責護理人員的記分管理工作?？剖矣浄止芾砉ぷ魉纬傻奈淖植牧霞跋嚓P(guān)具體事宜由干事劉凱英負責整理完成。
第五章 考核與處罰
第十五條 皮膚科質(zhì)量與安全記分實行每月考核,次月公布,按時處罰,年終累積,計入個人業(yè)務檔案,并與個人年終考核,并與年終評優(yōu)掛鉤。
(一)考核辦法:在科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導下,遵循公開、公平、公正的原則,秉持客觀、嚴謹、求實的工作態(tài)度,以科室每月檢查為主,結(jié)合各級行政部門檢查結(jié)果、醫(yī)療糾紛鑒定意見以及投訴核實情況,實施綜合考核。
(二)記分
1、管理小組建立全科醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為檔案,歸檔內(nèi)容包括醫(yī)務人員基本情況、累積記分和《通知書》等。實行累積記分公示制度,每月公示上月醫(yī)務人員累積記分情況。
2、管理小組每月上旬匯總上月記分,對有不良執(zhí)業(yè)行為者下達《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理記分通知書》(以下簡稱《通知書》,見附件1),一周內(nèi)當事人可申述并復核,每月20日前公示記分結(jié)果,并予以相應的經(jīng)濟處罰。
3、年終將皮膚科質(zhì)量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應的年終處罰。
(三)處罰
1、處罰方式:
(1)行政處罰:①對當事人及當事人科室負責人誡勉談話;②取消當事人年度評優(yōu)資格,停績效工資留崗學習半個月;③延遲當事人一年職稱晉升、或崗位聘任資格,?？冃ЧべY留崗學習一個月;④當事人年度考核不合格,離崗學習三個月或移交上級部門處理。
(2)經(jīng)濟處罰:①記0.5分,扣50元;②記1.0分,扣100元;③記2分,扣200元;④記4分,扣400元;⑤離崗學習期間無績效工資。
2、處罰對象:(1)當事人;(2)視情況涉及當事人科室負責人(主任或護士長)。
3、處罰細則:
(1)實行按月結(jié)算、動態(tài)累積的處罰辦法
①累積記分≤4分者,按累積分數(shù)和經(jīng)濟處罰標準,從當月個人績效工資中扣除。
②累積記分>4分者,按累積分數(shù)和經(jīng)濟處罰標準,從當月個人績效工資中扣除。
③累積記分6分者或者一次記4分者,當事人離崗學習半個月,離崗學習期間無績效工資。
④累積記分10分或者一次記6分者,當事人離崗學習一個月,離崗學習期間無績效工資;扣除當事人科室負責人當月50%干部津貼。
⑤累積記分12分或者一次記10分者,當事人離崗學習三個月或移交上級部門處理,離崗學習期間無績效工資;扣除當事人科室負責人當月100%干部津貼。
⑥所造成的醫(yī)院經(jīng)濟補償或損失,按醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故經(jīng)濟損失管理辦法執(zhí)行。
(2)實行年度總結(jié)算的處罰辦法
①累積記分6分者或者一次記4分者,取消當事人年度評優(yōu)資格,向院經(jīng)管科室申報扣除當事人一個月的年終獎。
②累積記分10分或者一次記6分者,延遲當事人一年職稱晉升或崗位聘任資格,向院經(jīng)管科室申報扣除當事人一個季度的年終獎。
③累積記分12分或者一次記10分者,當事人年度考核不合格,向院經(jīng)管科室申報扣除當事人全年年終獎。
第十六條 與當事事件相關(guān)的副主任、主任助理或其他責任人員,根據(jù)責任輕重酌情處理。
第十七條 若醫(yī)務人員質(zhì)量與安全管理記分逐月累積達到六分,科室將其作為重點監(jiān)管對象加強管理,并對當事人進行誡勉談話。
第六章 附則
第十八條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負責解釋。
第十九條 醫(yī)務人員行為是否造成或未造成后果以及后果的性質(zhì),由院專家委員會負責認定。
第二十條 本辦法自十一月一日起試行。
第2篇 皮膚科質(zhì)量與安全管理辦法范本
1、科室質(zhì)量與安全是科室管理的核心,必須把質(zhì)量與安全放在首位,把質(zhì)量與安全管理納入科室管理的各項工作中去。
2、建立健全皮膚科質(zhì)量與安全管理小組。
3、皮膚科質(zhì)量與安全管理小組作為在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領(lǐng)導下負責皮膚科質(zhì)量與安全管理工作的具體計劃、實施、落實及反饋匯報工作,成為與醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織溝通的橋梁。
4、皮膚科全體醫(yī)護人員必須嚴格按照質(zhì)量控制標準完成質(zhì)控工作,防范醫(yī)療風險,提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
5、皮膚科質(zhì)量與安全管理小組的具體工作均要有文字記錄,并逐級上報,最后由創(chuàng)建辦總結(jié)上報醫(yī)院質(zhì)控委員會。
6、認真?zhèn)鬟_和領(lǐng)會每月召開一次的醫(yī)院質(zhì)控及三級醫(yī)院創(chuàng)建工作會議精神,總結(jié)皮膚科當月“質(zhì)控”工作,討論下個月“質(zhì)控”計劃,針對科室存在的醫(yī)療服務問題及創(chuàng)建工作中遇到的具體問題進行分析。
7、加強對皮膚科全體職工的質(zhì)量與安全管理教育,進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的培養(yǎng),樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)療安全為生命線”的思想。
第3篇 皮膚科質(zhì)量安全管理細則
一、中層領(lǐng)導質(zhì)控
1、中層領(lǐng)導績效考核
科室主任、護士長,是科室管理的直接負責人,對科室各方面的工作質(zhì)量均負直接責任,本著責權(quán)利三位一體的原則承擔科室質(zhì)量與安全管理工作。
2、中層領(lǐng)導單項績效考核
①離開博樂市區(qū)未經(jīng)分管領(lǐng)導或辦公室、醫(yī)務科、護理部批準,質(zhì)控100元
②隨意關(guān)機或不接聽電話,經(jīng)查實質(zhì)控100元
③無故不參加周會,經(jīng)查實質(zhì)控100元
④科主任、護士長不親自質(zhì)控出科病歷或由他人代簽,每份質(zhì)控50元
二、科室行政管理工作質(zhì)控
1、每周周一晨會傳達院周會精神,并要求參會人員簽到。
2、每月20日前要有工作計劃小結(jié),能總結(jié)本月工作成績,找出存在問題,制定改進措施。
3、每月20日前上交《評審條款自查表》、《評審條款檢查表》及其他創(chuàng)建材料。
4、每月30日前上報一篇新聞稿件,每月由護士長統(tǒng)一安排,不服從安排導致稿件延誤上交扣當月績效100元。
5、每月第一周周一晨會安排政治學習,內(nèi)容包括醫(yī)院當月安排的學習內(nèi)容和下發(fā)的文件精神。
6、每月第二周周一晨會進行一次“八防”教育。
7、每月第三周周一晨會進行一次醫(yī)德醫(yī)風教育,學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》、“八不準”、“十不準”規(guī)定。
8、每月第四周周一晨會公布患者滿意度調(diào)查情況,如達不到滿意率90%以上應在當月內(nèi)組織自查自審學習討論。
9、每月第四周周四檢查好人好事記錄登記情況。由護士長負責登記工作。
10、按時參加醫(yī)院的各種會議及學習,參加人員分醫(yī)師組及護理組由科主任及護士長安排,包括休息人員在內(nèi)必須服從安排準時到會。不服從安排扣當月績效50元。
11、嚴格每日考勤制度,由護士長安排每日具體負責考勤人員并每日記錄。
12、工作期間必須掛牌服務,不穿高跟硬底鞋,不得穿工作服出醫(yī)院
13、每月第四周周五下午由護士長組織衛(wèi)生指控自查,參照醫(yī)院衛(wèi)生指控標準檢測并記錄。
14、嚴禁酒后上崗,違規(guī)扣當月績效200元。
15、堅持三級查房制度,住院醫(yī)師每日二次,主治醫(yī)師每日一次,主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次(根據(jù)科室現(xiàn)狀由博拉副主任醫(yī)師每周一、周五病區(qū)查房)。
16、夜間值班醫(yī)師,接班后,根據(jù)交班記錄,尋查重點病人,危重病人床前交班。
17、每月第四周周三查個人業(yè)務讀書筆記,住院醫(yī)師每月二篇,主治醫(yī)師以上每月一篇。如不能按時完成扣當月績效100元,并責成完成,否則累積扣下月績效100元。
18、嚴格執(zhí)行門診病歷書寫制度。
19、每月第二周周二下午組織科內(nèi)業(yè)務學習一次,要求全科醫(yī)護人員參加,由科主任統(tǒng)一安排。年終每人參加率不得低于70%,否則扣每年12月當月績效100元。
20、每年12月組織全科醫(yī)護人員皮膚科?？茦I(yè)務考試。
三、科室管理質(zhì)量與安全工作記分管理
為了規(guī)范我科醫(yī)務人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為,提高醫(yī)務人員執(zhí)
業(yè)素質(zhì),增強依法執(zhí)業(yè)意識,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵
權(quán)責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律
法規(guī)精神,結(jié)合我科實際,制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記
分管理辦法》(試行)。
本辦法將根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會指導意見及皮膚科在管理過程中的實際情況予補充,補充意見將以補充條款形式予以附錄。
第4篇 皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)
務人員執(zhí)業(yè)素質(zhì)，增強依法執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神，結(jié)合我科實際，制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》。
第二條 本辦法適用對象為依法取得相應資格，在我科從事醫(yī)療服務工作的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。
第二章 定義與分級
第三條 本辦法所稱醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。
第四條 根據(jù)醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重，參照衛(wèi)生行政部門的相關(guān)標準，我科醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六個記分級別，其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級別，其余則按情節(jié)輕重依次遞減。
第五條 本辦法實行醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制，記分周期為一年，周期滿后，該周期內(nèi)的記分記入個人業(yè)務檔案備存，次年開始下一個記分周期。
第三章 記分標準
第六條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記10分。
（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；
（二）由于失職延誤急危重患者的搶救和診治，造成嚴重后果的；
（三）未經(jīng)親自診查、審查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；
（四）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的；
（五）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；
（六）不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；
（七）未經(jīng)患者或其家屬同意及院倫理委員會批準，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的；
（八）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；
（九）發(fā)生自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從醫(yī)院調(diào)遣的；
（十）發(fā)生較嚴重的醫(yī)療損害、發(fā)現(xiàn)重大傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的;
（十一）收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔完全或主要責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為，造成嚴重后果的。
第七條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記6分。
（一）未經(jīng)醫(yī)院批準，擅自在院外從事醫(yī)療活動的；
（二）跨執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療活動的；
（三）收受患者紅包或以職務之便謀取其他不正當利益的；
（四）參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；
（五）因藥品調(diào)配錯誤（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），造成嚴重后果的；
（六）皮膚科?？铺厥鈾z查時查錯患者或查錯部位，造成嚴重后果的；
（七）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結(jié)果錯誤的，造成嚴重后果的；
（八）不嚴格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品，造成嚴重后果的；
（九）未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制，未有效實施消毒或者無害化處置，造成嚴重后果的；
（十）未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責，造成嚴重后果的；
（十一）處置患者過程中存在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療缺陷，造成嚴重后果的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔次要責任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔完全或主要責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度、診療常規(guī)、醫(yī)療核心制度的醫(yī)療行為，造成嚴重后果的。
第八條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記4分。
（一）危重患者未及時搶救未造成嚴重后果的；
（二）不嚴格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），未造成嚴重后果的；
（三）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結(jié)果錯誤，未造成嚴重后果的；
（四）遺失成批（≥3例）檢驗標本或報告單，導致需患者重新采血復查的；
（五）科室相關(guān)檢驗人員未報告應發(fā)現(xiàn)病變，經(jīng)臨床或其它檢查證實為誤診或漏診，未造成嚴重后果的；
（六）皮膚科?？茩z查時查錯患者或查錯部位，未造成嚴重后果的；
（七）由于違規(guī)行為釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽受損的；
（八）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額超過3萬元人民幣的；
（九）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔輕微責任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔次要責任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔完全責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十）其他的處置患者過程中存在重大行為過失或醫(yī)療缺陷，未造成嚴重后果的。
第九條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記2分。
（一）三級醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行，延誤患者的診治，引發(fā)醫(yī)療糾紛，未造成嚴重后果的；
（二）工作失職如會診超時未到，未造成嚴重后果的；
（三）護理人員不嚴格執(zhí)行查對制度和交接班制度，導致錯輸、漏輸治療用藥，發(fā)生后及時更正未造成嚴重后果的；
（四）護士執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療原則或診療技術(shù)規(guī)范，未依照規(guī)定報告的；
（五）護士發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；
（六）對個例（≤2例）檢驗標本錯做、漏做或遺失，需患者重新采樣復查的；或錯發(fā)、遲發(fā)及丟失各類檢驗報告單，未造成嚴重后果的；
（七）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額在3萬元人民幣以下的；
（八）發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔輕微責任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔主要責任的（不可抗拒的原因除外）；
（九）其它違反診療常規(guī)及醫(yī)療核心制度，未造成嚴重后果的。
第十條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記1分。
（一）未及時完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前風險評估、手術(shù)記錄、麻醉記錄的；未在規(guī)定時間內(nèi)完成護理病歷書寫的；
（二）門診病歷遺漏重要內(nèi)容；接診患者不書寫病歷的；
（三）出現(xiàn)丙級住院病歷或連續(xù)兩次出現(xiàn)門診病歷書寫不合格的；
（四）未及時簽署各種醫(yī)療知情同意書的（含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書）；
（五）入院一周后診斷不明未向上級醫(yī)師請示或提請疑難病討論，未造成不良后果的；
（六）門診患者連續(xù)三次就診無明顯療效，未請示上級醫(yī)師或提請討論，未造成不良后果的；
（七）各種檢驗結(jié)果錯登、漏登，造成資料無法查詢的；
（八）記錄中出現(xiàn)明顯錯誤如“左與右”、“上與下”、“有與無”及張冠李戴等現(xiàn)象者，未造成不良后果的；
（九）在接診患者的醫(yī)療行為中，出現(xiàn)診斷或治療的明顯錯誤，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)未造成不良后果的；
（十）發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔次要、輕微責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十一）其它違反醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程，未造成不良后果的（主動上報者除外）。
第十一條 醫(yī)務人員有以下情形之一，未造成不良后果的，一次記0.5分。
（一）醫(yī)療文書類
1、急診搶救后6小時內(nèi)未及時據(jù)實補記搶救記錄的；
2、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的；
3、知情同意書簽字人非患者本人授權(quán)的（昏迷患者或未成年人簽字應注明法定關(guān)系）。
（二）手術(shù)管理類
1、手術(shù)病例未完成術(shù)前常規(guī)檢查的；
2、手術(shù)安全核查未按規(guī)定進行三方核查的；
3、術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥無記錄或麻醉科無隨訪記錄的；
4、非計劃內(nèi)再次手術(shù)未上報醫(yī)務處的；
5、重大手術(shù)或有醫(yī)療糾紛隱患手術(shù)未報醫(yī)務處審批的。
（三）疑難危重患者及危急值管理類
1、危重患者未及時書寫病程記錄的；
2、危重患者未履行病情告知義務的；
3、醫(yī)技部門未及時向臨床科室報告危急值并做好記錄的；
4、臨床科室對危急值未及時分析和處理的。
（四）專項管理類（抗菌藥物、院感及輸血管理）
1、醫(yī)師越級使用抗菌藥物，缺上級醫(yī)師簽名的；
2、未經(jīng)會診使用特殊級抗菌藥物的（急診除外）；
3、不規(guī)范預防應用（主要指i類切口）抗菌藥物的（指使用時間、劑量、用法、療程等）；
4、超量、超療程使用抗菌藥物的；
5、手術(shù)患者術(shù)前抗菌藥物使用未遵循管理流程的；
6、有院內(nèi)感染發(fā)生，但在病歷中隱瞞不報的；
7、涉及可能輸血的平診和擇期手術(shù)患者未在輸血之前做血型和相關(guān)抗體檢測的（如輸注血小板的患者應做血小板抗體檢測）；
8、輸血前未做輸血前九項檢查的；或患者拒絕檢查無本人或委托代理人談話簽字的；
9、醫(yī)師《輸血治療知情同意書》和《輸血申請單》填寫不規(guī)范和文件填寫中無具體意見的；
10、輸血后護士未填寫《患者不良反應回報單》，醫(yī)生未填寫《合理用血監(jiān)控與輸血療效評價考核表》，并未將以上《回報單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的；
11、輸血或血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷的。
（五）醫(yī)技管理類
1、超異常報告單檢驗者未按規(guī)定復核的；
2、非診斷醫(yī)師簽發(fā)診斷性報告的。
（六）其他類
未按規(guī)定佩戴胸卡上崗的。
第十二條 違反《醫(yī)療質(zhì)量單項扣分扣獎辦法》中所規(guī)定的單項扣分扣獎條款，每累積達五次者，記1分。
第四章 組織管理
第十三條 由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負責全科醫(yī)務人員的記分管理工作。
第十四條 組長王玥全面負責全科醫(yī)務人員記分管理工作，重點負責醫(yī)師記分管理工作，副組長何瑞具體負責護理人員的記分管理工作?？剖矣浄止芾砉ぷ魉纬傻奈淖植牧霞跋嚓P(guān)具體事宜由干事劉凱英負責整理完成。
第五章 考核與處罰
第十五條 皮膚科質(zhì)量與安全記分實行每月考核，次月公布，按時處罰，年終累積，計入個人業(yè)務檔案，并與個人年終考核，并與年終評優(yōu)掛鉤。
（一）考核辦法：在科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導下，遵循公開、公平、公正的原則，秉持客觀、嚴謹、求實的工作態(tài)度，以科室每月檢查為主，結(jié)合各級行政部門檢查結(jié)果、醫(yī)療糾紛鑒定意見以及投訴核實情況，實施綜合考核。
（二）記分
1、管理小組建立全科醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為檔案，歸檔內(nèi)容包括醫(yī)務人員基本情況、累積記分和《通知書》等。實行累積記分公示制度，每月公示上月醫(yī)務人員累積記分情況。
2、管理小組每月上旬匯總上月記分，對有不良執(zhí)業(yè)行為者下達《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理記分通知書》（以下簡稱《通知書》，見附件1），一周內(nèi)當事人可申述并復核，每月20日前公示記分結(jié)果，并予以相應的經(jīng)濟處罰。
3、年終將皮膚科質(zhì)量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應的年終處罰。
（三）處罰
1、處罰方式：
（1）行政處罰：①對當事人及當事人科室負責人誡勉談話；②取消當事人年度評優(yōu)資格，?？冃ЧべY留崗學習半個月；③延遲當事人一年職稱晉升、或崗位聘任資格，?？冃ЧべY留崗學習一個月；④當事人年度考核不合格，離崗學習三個月或移交上級部門處理。
（2）經(jīng)濟處罰：①記0.5分，扣50元；②記1.0分，扣100元；③記2分，扣200元；④記4分，扣400元；⑤離崗學習期間無績效工資。
2、處罰對象：（1）當事人；（2）視情況涉及當事人科室負責人（主任或護士長）。
3、處罰細則:
（1）實行按月結(jié)算、動態(tài)累積的處罰辦法
①累積記分≤4分者，按累積分數(shù)和經(jīng)濟處罰標準，從當月個人績效工資中扣除。
②累積記分＞4分者，按累積分數(shù)和經(jīng)濟處罰標準，從當月個人績效工資中扣除。
③累積記分?6分者或者一次記4分者，當事人離崗學習半個月，離崗學習期間無績效工資。
④累積記分?10分或者一次記6分者，當事人離崗學習一個月，離崗學習期間無績效工資；扣除當事人科室負責人當月50%干部津貼。
⑤累積記分?12分或者一次記10分者，當事人離崗學習三個月或移交上級部門處理，離崗學習期間無績效工資；扣除當事人科室負責人當月100%干部津貼。
⑥所造成的醫(yī)院經(jīng)濟補償或損失，按醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故經(jīng)濟損失管理辦法執(zhí)行。
（2）實行年度總結(jié)算的處罰辦法
①累積記分?6分者或者一次記4分者，取消當事人年度評優(yōu)資格，向院經(jīng)管科室申報扣除當事人一個月的年終獎。
②累積記分?10分或者一次記6分者，延遲當事人一年職稱晉升或崗位聘任資格，向院經(jīng)管科室申報扣除當事人一個季度的年終獎。
③累積記分?12分或者一次記10分者，當事人年度考核不合格，向院經(jīng)管科室申報扣除當事人全年年終獎。
第十六條 與當事事件相關(guān)的副主任、主任助理或其他責任人員,根據(jù)責任輕重酌情處理。
第十七條 若醫(yī)務人員質(zhì)量與安全管理記分逐月累積達到六分，科室將其作為重點監(jiān)管對象加強管理，并對當事人進行誡勉談話。
第六章 附則
第十八條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負責解釋。
第十九條 醫(yī)務人員行為是否造成或未造成后果以及后果的性質(zhì)，由院專家委員會負責認定。
第二十條 本辦法自十一月一日起試行。
第5篇 皮膚科質(zhì)量與安全管理細則
一、中層領(lǐng)導質(zhì)控
1、中層領(lǐng)導績效考核
科室主任、護士長，是科室管理的直接負責人，對科室各方面的工作質(zhì)量均負直接責任，本著責權(quán)利三位一體的原則承擔科室質(zhì)量與安全管理工作。
2、中層領(lǐng)導單項績效考核
①離開博樂市區(qū)未經(jīng)分管領(lǐng)導或辦公室、醫(yī)務科、護理部批準，質(zhì)控100元
②隨意關(guān)機或不接聽電話，經(jīng)查實質(zhì)控100元
③無故不參加周會，經(jīng)查實質(zhì)控100元
④科主任、護士長不親自質(zhì)控出科病歷或由他人代簽，每份質(zhì)控50元
二、科室行政管理工作質(zhì)控
1、每周周一晨會傳達院周會精神，并要求參會人員簽到。
2、每月20日前要有工作計劃小結(jié)，能總結(jié)本月工作成績，找出存在問題，制定改進措施。
3、每月20日前上交《評審條款自查表》、《評審條款檢查表》及其他創(chuàng)建材料。
4、每月30日前上報一篇新聞稿件，每月由護士長統(tǒng)一安排，不服從安排導致稿件延誤上交扣當月績效100元。
5、每月第一周周一晨會安排政治學習，內(nèi)容包括醫(yī)院當月安排的學習內(nèi)容和下發(fā)的文件精神。
6、每月第二周周一晨會進行一次“八防”教育。
7、每月第三周周一晨會進行一次醫(yī)德醫(yī)風教育，學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》、“八不準”、“十不準”規(guī)定。
8、每月第四周周一晨會公布患者滿意度調(diào)查情況，如達不到滿意率90%以上應在當月內(nèi)組織自查自審學習討論。
9、每月第四周周四檢查好人好事記錄登記情況。由護士長負責登記工作。
10、按時參加醫(yī)院的各種會議及學習，參加人員分醫(yī)師組及護理組由科主任及護士長安排，包括休息人員在內(nèi)必須服從安排準時到會。不服從安排扣當月績效50元。
11、嚴格每日考勤制度，由護士長安排每日具體負責考勤人員并每日記錄。
12、工作期間必須掛牌服務，不穿高跟硬底鞋，不得穿工作服出醫(yī)院
13、每月第四周周五下午由護士長組織衛(wèi)生指控自查，參照醫(yī)院衛(wèi)生指控標準檢測并記錄。
14、嚴禁酒后上崗，違規(guī)扣當月績效200元。
15、堅持三級查房制度，住院醫(yī)師每日二次，主治醫(yī)師每日一次，主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次（根據(jù)科室現(xiàn)狀由博拉副主任醫(yī)師每周一、周五病區(qū)查房）。
16、夜間值班醫(yī)師，接班后，根據(jù)交班記錄，尋查重點病人，危重病人床前交班。
17、每月第四周周三查個人業(yè)務讀書筆記，住院醫(yī)師每月二篇，主治醫(yī)師以上每月一篇。如不能按時完成扣當月績效100元，并責成完成，否則累積扣下月績效100元。
18、嚴格執(zhí)行門診病歷書寫制度。
19、每月第二周周二下午組織科內(nèi)業(yè)務學習一次，要求全科醫(yī)護人員參加，由科主任統(tǒng)一安排。年終每人參加率不得低于70%，否則扣每年12月當月績效100元。
20、每年12月組織全科醫(yī)護人員皮膚科?？茦I(yè)務考試。
三、科室管理質(zhì)量與安全工作記分管理
為了規(guī)范我科醫(yī)務人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)務人員執(zhí)
業(yè)素質(zhì)，增強依法執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵
權(quán)責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律
法規(guī)精神，結(jié)合我科實際，制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記
分管理辦法》（試行）。
本辦法將根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會指導意見及皮膚科在管理過程中的實際情況予補充，補充意見將以補充條款形式予以附錄。
第6篇 皮膚科質(zhì)量與安全管理小組職責范本
1、組長是科室質(zhì)量與安全管理工作的第一責任人。
2、根據(jù)本科室工作特點,制定本科室質(zhì)量控制標準,報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會審批后,依據(jù)標準定期組織檢查,責任落實到個人。
3、定期組織各級人員進行業(yè)務及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度學習,強化質(zhì)量意識。
4、根據(jù)質(zhì)量控制專業(yè)組及創(chuàng)建辦檢查意見,查找原因,制定整改措施并付諸實施。
5、定期反饋本科室質(zhì)量與安全管理工作情況,對違反醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件,寫出書面材料及時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。
第7篇 皮膚科質(zhì)量與安全管理小組職責
１、組長是科室質(zhì)量與安全管理工作的第一責任人。
２、根據(jù)本科室工作特點，制定本科室質(zhì)量控制標準，報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會審批后，依據(jù)標準定期組織檢查，責任落實到個人。
3、定期組織各級人員進行業(yè)務及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度學習，強化質(zhì)量意識。
4、根據(jù)質(zhì)量控制專業(yè)組及創(chuàng)建辦檢查意見，查找原因，制定整改措施并付諸實施。
5、定期反饋本科室質(zhì)量與安全管理工作情況，對違反醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。
第8篇 皮膚科質(zhì)量與安全管理辦法
1、科室質(zhì)量與安全是科室管理的核心，必須把質(zhì)量與安全放在首位，把質(zhì)量與安全管理納入科室管理的各項工作中去。
2、建立健全皮膚科質(zhì)量與安全管理小組。
3、皮膚科質(zhì)量與安全管理小組作為在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領(lǐng)導下負責皮膚科質(zhì)量與安全管理工作的具體計劃、實施、落實及反饋匯報工作，成為與醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織溝通的橋梁。
4、皮膚科全體醫(yī)護人員必須嚴格按照質(zhì)量控制標準完成質(zhì)控工作，防范醫(yī)療風險，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
5、皮膚科質(zhì)量與安全管理小組的具體工作均要有文字記錄，并逐級上報，最后由創(chuàng)建辦總結(jié)上報醫(yī)院質(zhì)控委員會。
6、認真?zhèn)鬟_和領(lǐng)會每月召開一次的醫(yī)院質(zhì)控及三級醫(yī)院創(chuàng)建工作會議精神，總結(jié)皮膚科當月“質(zhì)控”工作，討論下個月“質(zhì)控”計劃，針對科室存在的醫(yī)療服務問題及創(chuàng)建工作中遇到的具體問題進行分析。
7、加強對皮膚科全體職工的質(zhì)量與安全管理教育，進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的培養(yǎng)，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)療安全為生命線”的思想。
