新農(nóng)合醫(yī)療管理工作制度

為建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,確保農(nóng)民群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù),促進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè),根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和省、市關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作有關(guān)文件精神,結(jié)合我區(qū)實(shí)際,制定本辦法。

第一章 總則

第一條 我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)合作醫(yī)療)堅(jiān)持政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加的原則。由個(gè)人、集體和政府多方籌資,構(gòu)建農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)機(jī)制。鼓勵(lì)社會(huì)各界愛(ài)心資助合作醫(yī)療。

第二條 農(nóng)民參加合作醫(yī)療必須履行出資義務(wù),同時(shí)享有醫(yī)療補(bǔ)助權(quán)利。

第三條 合作醫(yī)療實(shí)行“政府負(fù)責(zé)、農(nóng)民參與、區(qū)辦區(qū)管”的工作方針;堅(jiān)持以收定支、略有節(jié)余、公平公開(kāi)、方便群眾的原則;合作醫(yī)療形式以大病統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌(含特殊慢病門(mén)診)的統(tǒng)籌補(bǔ)償模式。

第四條 實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用,按章審核,方便農(nóng)民群眾就醫(yī)與申報(bào)補(bǔ)償,基金賬務(wù)公開(kāi)的原則。

第五條 本辦法適用于本區(qū)參加合作醫(yī)療以及與合作醫(yī)療有關(guān)的個(gè)人、單位。

第六條 合作醫(yī)療工作納入?yún)^(qū)對(duì)各相關(guān)街道辦事處、鄉(xiāng)人民政府和有關(guān)部門(mén)的考核。

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第七條 成立芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)合管委),由區(qū)長(zhǎng)任主任,相關(guān)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任副主任,區(qū)委辦、區(qū)政府辦、編辦、宣傳、財(cái)政、衛(wèi)生、人事、民政、監(jiān)察、審計(jì)、發(fā)改、勞動(dòng)等部門(mén)和單位的主要負(fù)責(zé)人為成員,負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本區(qū)合作醫(yī)療工作。

第八條 各相關(guān)街道、鄉(xiāng)成立合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由行政一把手任組長(zhǎng),紀(jì)檢、財(cái)稅、衛(wèi)生、民政等部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員,負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動(dòng),組織本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民參加合作醫(yī)療;辦理農(nóng)民繳納合作醫(yī)療基金的有關(guān)手續(xù);籌集鄉(xiāng)村集體組織的合作醫(yī)療扶助資金;監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療正常、健康運(yùn)行,協(xié)調(diào)處理本街道、鄉(xiāng)合作醫(yī)療工作的其他事項(xiàng)。

第九條 成立區(qū)合作醫(yī)療管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)合管中心),由區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)管理。各相關(guān)街道、鄉(xiāng)設(shè)立合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)合管辦),配備2名以上辦事人員,辦公地點(diǎn)可設(shè)街道辦事處、鄉(xiāng)政府內(nèi)。區(qū)合管中心的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入?yún)^(qū)級(jí)財(cái)政全額預(yù)算。合作醫(yī)療各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)開(kāi)支均不得列入合作醫(yī)療基金的支出范圍。

第十條 區(qū)合管委的職責(zé):

(一)負(fù)責(zé)全區(qū)合作醫(yī)療的組織實(shí)施;

(二)制定和完善合作醫(yī)療的有關(guān)管理制度;

(三)督促合作醫(yī)療基金與辦公經(jīng)費(fèi)的籌集;

(四)對(duì)區(qū)合管中心、各街(鄉(xiāng))合管辦的工作進(jìn)行檢查、督促和指導(dǎo)。

第十一條 區(qū)合管中心的職責(zé):

(一)負(fù)責(zé)處理合作醫(yī)療日常工作;

(二)負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金的管理,保證基金安全運(yùn)轉(zhuǎn);

(三)建立健全合作醫(yī)療檔案;

(四)負(fù)責(zé)合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費(fèi)用使用情況的監(jiān)督審核,對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行必審,定期公布賬目,接受參合者和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督與審計(jì);

(五)定期向區(qū)合管委和上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告工作,抓好對(duì)下級(jí)合管辦的考核;

(六)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作醫(yī)療情況的監(jiān)督與評(píng)審;

(七)完成區(qū)合管委與區(qū)衛(wèi)生局交辦的相關(guān)工作任務(wù)。

第三章 參加合作醫(yī)療的對(duì)象與辦法

第十二條 合作醫(yī)療參加對(duì)象為戶籍在本區(qū)的農(nóng)業(yè)人口。(已因各種原因參加了城市醫(yī)保的農(nóng)業(yè)戶口人員應(yīng)選擇只參加其中一種醫(yī)保)。

第十三條 農(nóng)民以戶為單位參加合作醫(yī)療,家庭農(nóng)業(yè)戶口成員應(yīng)全部參加,按規(guī)定履行出資義務(wù)。街(鄉(xiāng))、村負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作的人員為農(nóng)戶辦理參合手續(xù),同時(shí)建立農(nóng)戶合作醫(yī)療花名冊(cè)。合作醫(yī)療以一年為一個(gè)運(yùn)行年度。運(yùn)行啟動(dòng)日前未履行個(gè)人出資義務(wù)的村(居)民,不得享受該年度合作醫(yī)療權(quán)利。運(yùn)行啟動(dòng)后中途不辦理參與和退出手續(xù)。

第十四條 區(qū)合管中心為參加合作醫(yī)療的農(nóng)戶發(fā)放《芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療證》),交由農(nóng)民保管;農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金及住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等逐項(xiàng)登記在醫(yī)療證上。

第十五條 農(nóng)民參加合作醫(yī)療,享有以下權(quán)利,履行以下義務(wù):

(一)權(quán)利:

1、享受規(guī)定內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用與慢病治療門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)助;

2、堅(jiān)持在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、區(qū)級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診制的前提下,可自由選擇任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;

3、有權(quán)檢舉違反合作醫(yī)療規(guī)章制度的行為;

4、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的管理和使用;

5、對(duì)合作醫(yī)療工作提出批評(píng)和建議。

(二)義務(wù):

1、按時(shí)足額繳納運(yùn)行年度內(nèi)合作醫(yī)療個(gè)人出資的資金;

2、遵守《長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》和《長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)制度的規(guī)定。

第四章 基金籌集與管理

第十六條 合作醫(yī)療基金實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民個(gè)人繳納的合作醫(yī)療資金標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元按戶繳納。鼓勵(lì)社會(huì)各界人士愛(ài)心資助合作醫(yī)療。

第十七條 街道辦事處、鄉(xiāng)人民政府是組織和動(dòng)員農(nóng)民廣泛參與、辦理農(nóng)民個(gè)人資金繳納手續(xù)的責(zé)任單位。參合農(nóng)民按規(guī)定應(yīng)繳納的個(gè)人合作醫(yī)療資金,由村(居)委會(huì)以戶為單位統(tǒng)一代收,由收款人開(kāi)具《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資收據(jù)》,逐級(jí)上繳到區(qū)財(cái)政專(zhuān)用賬戶,任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第十八條 鼓勵(lì)鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人出資扶助合作醫(yī)療,有條件的行政村可對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民適當(dāng)補(bǔ)貼。農(nóng)村五保戶、幼保戶、特困戶參加合作醫(yī)療的個(gè)人資金由街(鄉(xiāng))、村兩級(jí)解決。

第十九條 合作醫(yī)療基金在區(qū)級(jí)財(cái)政社?；饘?zhuān)戶中設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專(zhuān)用賬戶,在銀行設(shè)立專(zhuān)用管理使用賬戶,確保基金的安全和完整。合作醫(yī)療基金賬戶每年度節(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下年度。

第二十條 所有合作醫(yī)療基金必須納入財(cái)政專(zhuān)戶,實(shí)行收支兩條線,封閉運(yùn)行管理。

第二十一條 年度內(nèi)合作醫(yī)療開(kāi)支的費(fèi)用總額超過(guò)合作醫(yī)療基金總額的部分由區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第五章 資金使用與補(bǔ)償

第二十二條 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助包含大病統(tǒng)籌(含住院分娩)補(bǔ)助+門(mén)診統(tǒng)籌(含特殊慢病門(mén)診、動(dòng)物咬傷門(mén)診)補(bǔ)助兩個(gè)部分。

第二十三條 農(nóng)民申請(qǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助必須符合下列條件;

(一)一次性足額按期繳納個(gè)人資金;

(二)在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中治療;

(三)符合住院醫(yī)療補(bǔ)助的病種、用藥目錄和診療項(xiàng)目及其它有關(guān)規(guī)定。

第二十四條 在年度合作醫(yī)療基金總額中提取20%的資金用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用與特殊慢病(定病種、定疾病程度、定補(bǔ)助總額)門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助。

第二十五條 風(fēng)險(xiǎn)基金逐年提取,總額保持在當(dāng)年基金總額的10%水平,動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金后,應(yīng)于次年開(kāi)始逐年提取補(bǔ)足。

第二十六條 補(bǔ)助程序:

(一)凡在村衛(wèi)生室與定點(diǎn)的鄉(xiāng)、街、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診治療疾病者,憑醫(yī)療證就診,當(dāng)即由就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核算門(mén)診費(fèi)用時(shí)按規(guī)定予以補(bǔ)償。

(二)凡在已注明直補(bǔ)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療疾病者,憑醫(yī)療證、身份證或戶口簿復(fù)印件、村(居)委會(huì)證明,即可住院治療,由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院結(jié)算時(shí)按規(guī)定予以補(bǔ)償。

(三)凡在未注明直補(bǔ)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療疾病者,憑醫(yī)療證、身份證或戶口簿復(fù)印件、村(居)委會(huì)證明、補(bǔ)助申報(bào)單、入出院記錄、出院小結(jié)、疾病診斷證明、醫(yī)囑單復(fù)印件、住院發(fā)票到街(鄉(xiāng))合管辦申請(qǐng)住院費(fèi)用補(bǔ)助,經(jīng)審核后即可兌付住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助款。

(四)凡在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的參合人員出院后,憑醫(yī)療證、身份證或戶口簿復(fù)印件、村(居)委會(huì)證明、補(bǔ)助申報(bào)單、入出院記錄、醫(yī)囑單復(fù)印件、出院小結(jié)、疾病診斷證明、住院發(fā)票交本街(鄉(xiāng))合管辦送區(qū)合管中心審核后,按同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院降低15%的標(biāo)準(zhǔn)在本街(鄉(xiāng))合管辦兌付住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助款。

第二十七條 特殊慢病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助按《特殊慢病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助辦法》執(zhí)行。

第二十八條 五保戶、幼保戶住院費(fèi)用按可補(bǔ)助部分,并且不扣除起付金額全額報(bào)銷(xiāo);低保戶憑相關(guān)證件按不同級(jí)別醫(yī)院相應(yīng)提高補(bǔ)助比例。

第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與責(zé)任

第二十九條 區(qū)合管中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格評(píng)審,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審制度,實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),由區(qū)衛(wèi)生局按照省衛(wèi)生廳頒布的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)審查確定。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有專(zhuān)人負(fù)責(zé)參合農(nóng)民的醫(yī)療管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療實(shí)施辦法、辦事制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等,提高服務(wù)質(zhì)量。

第三十二條 區(qū)合管中心對(duì)合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行年度綜合目標(biāo)管理考核。對(duì)遵守服務(wù)合同、醫(yī)療費(fèi)用控制好、為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)綜合目標(biāo)管理考核不合格者進(jìn)行批評(píng)、限期整改、直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章 違規(guī)處理

第三十三條 合管機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員凡有下列情形之一者,根據(jù)違規(guī)情節(jié)分別給予誡勉談話、年度考核不合格、行政處分或辭退處理;對(duì)觸犯刑律的移送司法機(jī)關(guān)依法處理:

(一)因工作不負(fù)責(zé)、玩忽職守,導(dǎo)致合作醫(yī)療運(yùn)行受阻的;

(二)不按政策規(guī)定和操作規(guī)程辦事,影響合作醫(yī)療運(yùn)行秩序的;

(三)挪用、擠占、截留、瞞報(bào)合作醫(yī)療基金的;

(四)有意拖延兌付,向病人索取好處的;

(五)套用、轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療基金的;

(六)為他人或親友提供虛假證明或知情不報(bào)的;

(七)擅自更改標(biāo)準(zhǔn),提高或降低補(bǔ)助比例的;

(八)有其它違規(guī)違紀(jì)行為的。

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡有下列情形之一者,由衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)違規(guī)醫(yī)務(wù)人員分別給予通報(bào)批評(píng)、行政處分等處理;屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的,處以限期整改、追回違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用,并追究單位負(fù)責(zé)人和科室負(fù)責(zé)人責(zé)任,直至取消其合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格:

(一)出具虛假證明的;

(二)不執(zhí)行基本醫(yī)療診療項(xiàng)目、用藥目錄,超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍檢查的;

(三)不執(zhí)行診療常規(guī)或管理規(guī)定,采用掛名住院,做假病歷,出具假票據(jù),分段計(jì)賬等方式增加合作醫(yī)療基金支出的;

(四)有其他違規(guī)違紀(jì)行為的。

第三十五條 使用他人醫(yī)療證就診或?qū)⒈救酸t(yī)療證轉(zhuǎn)借他人且取得補(bǔ)助費(fèi)用的,將追回全部補(bǔ)助費(fèi)用,同時(shí)責(zé)令當(dāng)事人寫(xiě)出書(shū)面檢討和給予通報(bào)批評(píng)。