醫(yī)院委托書格式范文 篇1

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醫(yī)院委托書格式

住院病人授權(quán)委托書兼住院承諾書

科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲，

因 來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于住院進一步診治的建議。

住院期間我委托 負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關(guān)。

同時，我和我的委托人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印)： 身份證號： 住址：

聯(lián)系電話：

簽具日期： 年 月 日 時 分

代理人簽名(手印)： 身份證號： 住址：

聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系：

簽具日期： 年 月 日 時 分

醫(yī)院委托書格式范文 篇2

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委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項。醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫？跟著小編一起去看看。

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼：住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，

全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： （手印） 年 月 日

受托人簽名： （手?。┠?月 日

擴展閱讀：

【法人授權(quán)委托書樣本】

委 托 單 位：________________

法定代表人：________________

受 委 托 人：姓名：________，工作單位：________________

職務：________，職稱：________________

姓名：________，工作單位：________________

職務：________，職稱：________________

現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人，范文《法人授權(quán)委托書怎么寫》。

代理人____________的代理權(quán)限為：____________________

代理人____________的代理權(quán)限為：____________________

委 托 單 位：________________(蓋章)

法定代表人：________________(簽名)

____年____月____日

醫(yī)院委托書格式范文 篇3

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醫(yī)院委托書

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人：身份證號：電話：

年 月 日

醫(yī)院委托書格式范文 篇4

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姓名： 性別： 年齡： 住院號：

委托人(患者本人)： 性別： 年齡：

有效證件號碼：

住址：

委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近親屬 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

醫(yī)師簽名：

談話地點： 年 月 日 時 分

醫(yī)院委托書格式范文 篇5

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醫(yī)院類委托書怎么寫?下面小編為大家推薦優(yōu)秀的范文。

醫(yī)院類委托書格式范本一

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委托人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

醫(yī)院委托書格式范文 篇6

閱讀小貼士：篇6共計269個字，預計默讀時長1分鐘，朗讀需要2分鐘，中速朗讀2分鐘，在嚴肅場合朗讀需要3分鐘，本模板有276位用戶喜歡。

【醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書】

___藥業(yè)有限公司：

現(xiàn)委托我院 ，身份證號： ，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

法人身份證復印件 代理人身份證復印件

企業(yè)簽章：

法人簽章：

簽發(fā)日期： 年 月 日

【醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書】

____________________公司：

茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負責普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復方口服溶液、復方地芬諾酯片和復方甘草片)、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜，請予以接洽。

ｘｘ醫(yī)院

年 月 日

醫(yī)院委托書格式范文 篇7

閱讀小貼士：篇7共計235個字，預計默讀時長1分鐘，朗讀需要2分鐘，中速朗讀2分鐘，在嚴肅場合朗讀需要3分鐘，本模板有230位用戶喜歡。

委托人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日

醫(yī)院委托書格式范文 篇8

閱讀小貼士：篇8共計123個字，預計默讀時長1分鐘，朗讀需要1分鐘，中速朗讀1分鐘，在嚴肅場合朗讀需要2分鐘，本模板有153位用戶喜歡。

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委托人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

醫(yī)院委托書格式范文 篇9

閱讀小貼士：篇9共計1028個字，預計默讀時長3分鐘，朗讀需要6分鐘，中速朗讀7分鐘，在嚴肅場合朗讀需要10分鐘，本模板有240位用戶喜歡。

標準醫(yī)院授權(quán)委托書

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

委托人：___ ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項：

在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。

授權(quán)期限：長期。

委托人： 年 月 日

附:受托人名單：

___、___、___、___

醫(yī)院授權(quán)委托書

委托人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號碼： 住址：

與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日

委托書格式

1.委托書

2.茲因患者___因_工作關(guān)系 _重病 _路途遙遠_出 國

3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：___代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

4.以供----之用。

5.此 致醫(yī)院

6.委托人： (簽章)身份證號：

7.戶籍地：

8.受委托人：身份證號：

9.戶籍地：

10.電 話：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人證件影印本受托人證件影印本

13.法律委托書

14.委托人：

15.受托人：

16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

二、董事會授權(quán)委托書

公司名稱股份有限公司董事會：

本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于年月日召開的第屆董事會第次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。

特此委托

委托人：

二○年月日

醫(yī)院委托書格式范文 篇10

閱讀小貼士：篇10共計1163個字，預計默讀時長3分鐘，朗讀需要6分鐘，中速朗讀8分鐘，在嚴肅場合朗讀需要11分鐘，本模板有266位用戶喜歡。

【醫(yī)院授權(quán)委托書】

患者姓名：___;性別：_;年齡：_;病歷號：___

委托人(患者本人)： 年齡

受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

□同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日

【辦理《出生醫(yī)學證明》授權(quán)委托書】

委托人姓名(新生兒母親)：

有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

聯(lián)系電話：

受委托人姓名：

有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

聯(lián)系電話：

委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托 (受理人姓名)辦理

(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》 。

凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。

委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人簽： 受委托人簽：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書樣本

【醫(yī)院授權(quán)委托書樣本】

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委托人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

【醫(yī)院授權(quán)委托書樣本】

患者姓名：___;性別：_;年齡：_;病歷號：_____

委托人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號碼： 住址：

與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書

【醫(yī)院授權(quán)委托書】

姓名： 性別： 年齡： 住院號：

委托人(患者本人)： 性別： 年齡：

有效證件號碼：

住址：

委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近親屬 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

醫(yī)師簽名：

談話地點： 年 月 日 時 分