工傷鑒定申請書 篇1

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工傷鑒定申請書

個人工傷認定申請書 （689字）

申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

聯(lián)系電話

被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務聯(lián)系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20__年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的.規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

____年__月__日

工傷鑒定申請書 篇2

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個人工傷鑒定申請書

在申請進行工傷傷殘鑒定的時候，工傷職工個人可以提出申請，工傷職工所在的單位也是可以提出申請的。此時，需要以書面形式向勞動能力鑒定委員會提出申請才可以。那么，個人工傷傷殘鑒定申請書該怎么寫呢？現(xiàn)在為你做介紹。

工傷傷殘鑒定申請書范文

__ 勞動能力鑒定委員會：

本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：___

_ 年 _ 月 _ 日

單位意見：___

單位蓋章：

工傷鑒定申請書 篇3

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工傷鑒定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的`鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。