工傷賠償申請書 篇1

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工傷賠償

申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由:

在2024年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2024年12月8日作出(2024)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。思想?yún)R報專題賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

此致

申請人:尹卯文

2024年12月25日

工傷賠償申請書 篇2

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工傷賠償仲裁

&&&&&&&&工傷賠償仲裁

申 請 人 :&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:&&&&&&&&

住 址:&&&&&&&&

電 話:&&&&&&&&

被申請人:&&&&&&&&

地 址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

電話:&&&&&&&&

業(yè)務人員:&&&&&&&&

仲裁請求:

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

二、請求裁決被申請人依法支付___因工傷賠償仲裁)工受傷的相關費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

1、住院期間生活補助:4480元(35元_2/人_64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 _64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45_64天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元_2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元_12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元_9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元_12月_2);

事實及理由:

2024年6月30日17時左右采煤工___在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。2024年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工

認字〔2024〕第40731號)。2024年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔2024〕第1046號)。

綜上所述,范文寫作申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人:___

二0一二年二月二十日

附件:

1、《工傷認定通知書》復印件一份;

工傷賠償申請書 篇3

閱讀小貼士：篇3共計628個字，預計默讀時長2分鐘，朗讀需要4分鐘，中速朗讀5分鐘，在嚴肅場合朗讀需要6分鐘，本模板有279位用戶喜歡。

申請人：尹__，男、漢族、干部，__年_月_日出生，在__縣__局__稅務所工作，現(xiàn)住__縣__局家屬樓_棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹__醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，__所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹__、徐__去__鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出(__)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：__

20__年_月_日