第1篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷書寫制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷書寫制度
為規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,特制定本制度。
一、總則
1、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料,同時(shí)也是解決醫(yī)療爭議和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù),全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待,認(rèn)真書寫。
2、病歷一律采用寫實(shí)方法書寫,并符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則。
3、本制度適用于各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。
二、病歷書寫基本要求
1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。
2、所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素水筆書寫,嚴(yán)禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要,可用紅藍(lán)鉛筆描記。需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)和黑色油水的圓珠筆。
3、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按照《校對符號及其用法》國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改,并注明修改日期和簽署全名。
4、病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整,層次分明,條理清晰,文句通順,字跡清楚,標(biāo)點(diǎn)符號正確。嚴(yán)禁弄虛作假,嚴(yán)禁涂改、剪貼。
5、表格病歷無空缺;續(xù)頁無空行;住院號、姓名、編頁序號填寫完整。
6、簡化字應(yīng)以1964年頒布的第二批簡化字為準(zhǔn);中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫;藥名可用漢字、英文書寫,不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式,避免錯(cuò)別字。
7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計(jì)量單位,不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語,患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號''。
8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《icd-10》和《icd-9-cm3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定,采用中文填寫。
9、病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日,急診患者和危重患者的記錄,應(yīng)注明時(shí)刻。記錄結(jié)束后,書寫人應(yīng)簽全名,且簽名清楚易認(rèn);實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。
10、因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
11、同一事件時(shí)間記錄必須作到一致性。
三、門診病歷書寫要求
1、門診病歷由病員填寫好一般項(xiàng)目,醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。
2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面,以便復(fù)診時(shí)參考。如患者拒絕作必要的檢查時(shí),應(yīng)記錄檢查的名稱并請患者在門診登記本上簽名留證。
3、門診患者需要進(jìn)一步住院診治時(shí),應(yīng)征求患者意見,如同意由醫(yī)師簽寫入院證。如患者拒絕住院治療,應(yīng)在門診登記本上注明患者拒絕住院治療并簽字留證。
四、急診病歷書寫要求
1、急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的急診病歷。
2、如屬無名氏,且神志不清者,病歷記錄必須注明事由,同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位。
3、請他科會診時(shí),應(yīng)記錄請會診時(shí)間,會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時(shí)間和提出的診治意見。
4、病歷記錄包括:
(1)急救措施及實(shí)施時(shí)間,急救用藥及藥物劑量和使用方法。
(2)向家屬交待病情及家屬的意見。
(3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。
5、搶救無效而死亡的患者,應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。
6、急診患者離院時(shí),應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況,包括:生命體征、神志、離院時(shí)間及其醫(yī)囑。
7、需住院診治的患者,應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間。
8、留觀患者的病情記錄,按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。
9、急診科需妥善保存急診病歷。
五、住院病歷書寫要求
(一)書寫時(shí)間和審閱要求:
1、新入院患者由主管醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。
2、入院不足24小時(shí)的患者,可只書寫出院記錄,但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主述、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。
3、入院不足24小時(shí)死亡的患者,可只書寫死亡記錄,但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主述、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。
4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成病歷。
5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字;低年資住院醫(yī)師書寫的病歷,由主治醫(yī)師修改和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。
6、住院時(shí)間過長的患者,每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
7、醫(yī)師變更時(shí),由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。
8、患者轉(zhuǎn)科時(shí),由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師及時(shí)書寫?？朴涗?接收科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接受記錄。?？苹颊邔傥Ｖ鼗颊?應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。
(二)病程記錄書寫要求:
1、病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化的分析判斷,處理措施及治療效果等。急危重患者隨時(shí)記錄;一般患者至少3天記錄1次;病情穩(wěn)定慢性患者每周記錄2次。凡下病危通知患者,每日均應(yīng)有記錄,危重患者或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。
2、患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及依據(jù)、必要的鑒別診斷以及診療意見。
3、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括:
(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析、當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。
(2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定、處理情況及治療效果)。
(3)與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告,應(yīng)有確切的記錄。
(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。
(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。
(7)胃鏡、纖支鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后,均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應(yīng)有相關(guān)的記錄,并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。
(9)患者死亡后,其委托人(代理人)拒絕尸解,應(yīng)有相關(guān)記錄。
(10)與患者委托人(代理人)交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄;手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。
(11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。
(12)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄,重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。
(13)自動出院者,應(yīng)記錄注明,并有患者委托代理人的簽名。
4、新入院患者兩天內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析,一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí),均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。
5、上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。
6、凡實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須有上級醫(yī)師審閱簽字。
7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí),按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診。同時(shí),分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。
8、大查房和多科會診時(shí),由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中,一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析,而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。
9、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí),應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。
10、危重患者搶救記錄必須反應(yīng)出整個(gè)過程,包括:上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。
11、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí),經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)及時(shí)記錄,并有患者委托代理人簽名認(rèn)可。
(三)專項(xiàng)記錄書寫要求:
1、手術(shù)患者必須填寫'手術(shù)同意書'。
2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫麻醉記錄。
3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄,同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。
4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi),按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄,并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。
5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。
6、病歷首頁一律由主管醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。
7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn),一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫,危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。
8、每例出院患者,必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。
(四)醫(yī)患合同書寫要求:
1、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。
2、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽署。
3、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫,但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。
4、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署。
5、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中,如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。
6、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容,必須填寫完整、準(zhǔn)確。
(五)檢驗(yàn)和檢驗(yàn)報(bào)告單書寫要求:
1、各種檢驗(yàn)和檢驗(yàn)報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。
2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。
3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值,同時(shí)應(yīng)有參考值。
4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外,應(yīng)有審核人簽名或印章。
5、各種報(bào)告單字跡清晰,字句通順,書寫無涂改。
6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足,原則上不報(bào)告疾病診斷,但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。
7、凡醫(yī)技輔助科室的報(bào)告單上,不得使用'建議進(jìn)一步作**檢查'之類的語言,并嚴(yán)禁書寫'此改變可能系**損害'等推論性語言。
8、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔,并妥善保存。
9、進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告,其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。
第2篇 南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理質(zhì)量管理制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理質(zhì)量管理制度
1.成立由護(hù)理部主任、護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組、質(zhì)量檢查小組組長組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組,負(fù)責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。
2.質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),定期組織檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。
3.各病區(qū)的質(zhì)量檢查小組對本病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查,每周一次,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給本病區(qū)護(hù)士長,分析原因并制定整改措施。
4.全院質(zhì)量檢查小組對全院的護(hù)理質(zhì)量,每月檢查一次;護(hù)理部主任和護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組,每周隨機(jī)抽查一次;檢查結(jié)果在全院護(hù)士長例會上反饋,同時(shí)將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。
5.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。
第3篇 社區(qū)衛(wèi)生中心孕產(chǎn)期保健工作制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心孕產(chǎn)期保健工作制度
1、孕產(chǎn)期保健工作必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、并經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的婦幼衛(wèi)生人員負(fù)責(zé)。
2、本地戶口的孕產(chǎn)婦和寄居本地的流動人口孕產(chǎn)婦均應(yīng)建立孕產(chǎn)婦保健手冊。
3、掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦保健情況,提供孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理服務(wù),婦女妊娠12周內(nèi)建立孕產(chǎn)婦保健手冊,產(chǎn)前檢查次數(shù)≥8次,進(jìn)行高危妊娠篩查、管理,實(shí)行住院分娩,產(chǎn)后訪視≥3次(剖宮產(chǎn)術(shù)后不少于2次訪視),產(chǎn)后42天健康檢查;做好孕婦在妊娠20-24周轉(zhuǎn)往接產(chǎn)醫(yī)院就診的工作。
4、通過每次產(chǎn)前檢查篩查高危因素,對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行專冊登記,并在孕產(chǎn)婦保健手冊上詳細(xì)記錄高危妊娠的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸、結(jié)局等情況;根據(jù)職責(zé)分工,對高危孕產(chǎn)婦及時(shí)給予治療或者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診。
5、開展形式多樣的健康宣教工作,門診有健康教育展板、健康教育處方,普及孕產(chǎn)期保健、優(yōu)生優(yōu)育等婦幼衛(wèi)生科普知識。
6、開展孕產(chǎn)婦死亡、出生缺陷監(jiān)測工作,認(rèn)真及時(shí)填寫各種臺賬、報(bào)表,做好統(tǒng)計(jì)、分析總結(jié)和上報(bào)工作。
第4篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷管理制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷管理制度
為了加強(qiáng)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),制定本制度。
1、醫(yī)院設(shè)立病案室具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的病歷和病案的保存與管理工作。
2、門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管;住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。
3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
4、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄漏患者隱私。
5、醫(yī)院建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,病歷上應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
6、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),由專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
7、病案室受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請:
(1)患者本人或其代理人;
(2)死亡患者近親屬或其代理人;
(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
8、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料:
(1)申請人是患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;
(2)申請人是患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
(3)申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影響身份證明,死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
(5)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料,患者死亡的,應(yīng)提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
10、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
11、病案室可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
12、病案室受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請后,由專人將需要復(fù)印或復(fù)制病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。并在核對無誤后由信息科加蓋證明印記。
13、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或患者代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
14、住院病歷原則上永久保存。
第5篇 社區(qū)衛(wèi)生中心口腔科感染管理制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科感染管理制度
1、保持室內(nèi)清潔,每日操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。
2、對每位病人操作前后必須洗手,操作時(shí)必須戴口罩、帽子,必要時(shí)配戴防護(hù)鏡和手套。
3、口腔診療器械消毒按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。
4、麻醉藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間,啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí),現(xiàn)用現(xiàn)抽,盡量使用小包裝。
5、技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒劑或紫外線進(jìn)行消毒。
6、*線攝片室應(yīng)嚴(yán)格控制攝片中的交叉感染。
7、用后棉球、敷料等醫(yī)用垃圾,必須放入黃色垃圾袋。
第6篇 社區(qū)衛(wèi)生中心會診制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會診制度
為規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,依據(jù)《醫(yī)院工作條例》及《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定,特制定我院會診制度。
一、院內(nèi)會診
1、邀請和被邀請會診的科室均應(yīng)填寫會診登記本,會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會診記錄,會診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師在場陪同。
2、凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請會診。
3、科間普通會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診申請單。應(yīng)邀醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成會診并寫出會診記錄。
4、科間急診會診:被邀請的醫(yī)師,必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會診后補(bǔ)填登記本。
5、科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
6、院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意確定會診時(shí)間,召集有關(guān)人員參加。由申請科室主任主持。
二、外出會診
1、醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),不得擅自外出會診。
2、診療過程中,根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時(shí),經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況,征得患者同意并簽字后,報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)征得其近親或監(jiān)護(hù)人同意。
3、邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時(shí),需向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況,并加蓋醫(yī)院公章;用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。
4、有下列情形之一,不得提出會診邀請:
(1)會診邀請超出本院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;
(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的;
(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
5、接到會診邀請后,在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下,醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下,應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準(zhǔn)。
6、有下列情形之一,不得派出醫(yī)師外出會診:
(1)會診邀請超出我院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;
(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;
(3)我院不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的;
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
7、我院不能派出會診醫(yī)師時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
8、醫(yī)師接受會診任務(wù)后,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診查患者,完成相應(yīng)的會診工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
9、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。
10、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作,應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu),并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者,或者難以保障會診質(zhì)量和安全的,應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
11、會診結(jié)束后,邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會診情況通報(bào)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。
12、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議,由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí),會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。
13、會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算,不得重復(fù)收費(fèi)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要邀請的,差旅費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);屬患者主動要求邀請的差旅費(fèi)由患者承擔(dān),收費(fèi)方應(yīng)當(dāng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。會診中涉及的治療、手術(shù)等收費(fèi)按照省市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會診費(fèi)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給我院,不得支付給會診醫(yī)師本人。我院由于會診產(chǎn)生的收入,應(yīng)當(dāng)納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。
14、我院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定給付會診醫(yī)師合理報(bào)酬。醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務(wù)的,我院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定提高會診醫(yī)師的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)。
15、醫(yī)師在外出會診時(shí)不得違反規(guī)定接受會診費(fèi)用,不得收受或者索要患者及其家屬的錢物,不得牟取其他不正當(dāng)利益。
16、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會診管理檔案,并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。
17、醫(yī)師違反規(guī)定擅自外出會診或者在會診中違反第15條規(guī)定的,由醫(yī)院計(jì)記入醫(yī)師考核檔案,經(jīng)教育仍不改正的,依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的,按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。
18、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動的,不適用本規(guī)定。
第7篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)務(wù)管理制度
第一條 社康中心收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu))醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》。
第二條 社康中心收費(fèi)必須做時(shí)日清月結(jié)。
社康中心核算必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院會計(jì)制度》,并按《深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)社康中心財(cái)務(wù)專賬管理辦法》要求,在本院總賬下設(shè)輔助賬進(jìn)行核算。
第三條 社康中心藥品零加成財(cái)務(wù)核算必須嚴(yán)格執(zhí)行《福田區(qū)社康中心社區(qū)基本藥品零加成財(cái)務(wù)核算規(guī)定》。
第四條 社康中心藥品零加成補(bǔ)助申請必須嚴(yán)格審核。并按《福田區(qū)社康中心社區(qū)基本藥品零加成財(cái)務(wù)核算規(guī)定》每項(xiàng)季度申請一次。
第五條 政府補(bǔ)助的人員經(jīng)費(fèi)、維持承受經(jīng)費(fèi)、租賃經(jīng)費(fèi)必須按《深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)社康中心財(cái)務(wù)專賬管理辦法》要求核算到各社康中心
第六條 社康中心收支情況每項(xiàng)半年分析一次,連同當(dāng)月報(bào)表送社康辦和財(cái)務(wù)中心。
第8篇 社區(qū)衛(wèi)生中心探視陪伴制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探視陪伴制度
(一)探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時(shí)間。每次探視不得超過兩人。
(二)學(xué)齡前兒童不得帶入病房,傳染病人一般不得探視和陪伴。搶救病人的探視應(yīng)服從治療需要,探視危重病入可持病危通知單。
(三)陪伴需嚴(yán)格控制,確需陪伴者由醫(yī)師、護(hù)士長決定留陪一人,值班護(hù)士發(fā)給陪伴證,停止陪護(hù)時(shí)將證收回。保持病房整潔、安靜、不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰。
(四)探視和陪護(hù)人員必須遵守院規(guī),聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo),不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。遇查房或進(jìn)行診療工作時(shí),陪護(hù)應(yīng)退出病房,不得談?wù)撚械K病員健康事宜。不得私自將病員帶出院外。
(五)探陪人員要愛護(hù)醫(yī)院公物,節(jié)約水電。凡損壞醫(yī)院設(shè)施、物品者應(yīng)照章賠償。
(六)探視和陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視和陪護(hù)的病房,不得亂竄其它病房。
第9篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交接班制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交接班制度
1、交班者在下班前做好交接班準(zhǔn)備工作,須檢查工作有無遺漏,各種物品歸還原處,做好辦公室、治療室的清潔工作,寫好交班報(bào)告。
2、交接班應(yīng)在辦公室進(jìn)行,危重、新入院、手術(shù)患者應(yīng)在床頭進(jìn)行交接班,做到交接班清楚規(guī)范。
3、藥品、器械必須當(dāng)面點(diǎn)清,如有欠缺,應(yīng)及時(shí)尋找,發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)或損失應(yīng)及時(shí)登記。
4、交班者必須將本班工作完成后方可下班。接班者應(yīng)將一切工作接清楚,如因交班不清,在接班后發(fā)生的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
5、不得遲到、早退或脫崗,交接班時(shí),接班者因故遲到,交班者不得先行離開。
第10篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療差錯(cuò)事故防范處理制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療差錯(cuò)事故防范與處理制度
1、成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織,由中心主任擔(dān)任組長,醫(yī)療康復(fù)部負(fù)責(zé)人任副組長,中心各科室負(fù)責(zé)人組成。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部,負(fù)責(zé)監(jiān)督本中心的醫(yī)療服務(wù)工作,檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況,接受患者對醫(yī)療服務(wù)的投訴并做好相關(guān)的咨詢服務(wù)以及醫(yī)療糾紛調(diào)查、核實(shí)工作。
2、制定防范、處理預(yù)案,主要內(nèi)容應(yīng)是針對容易引發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)事故的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等因素制定相應(yīng)預(yù)防措施,進(jìn)行目標(biāo)管理。
3、嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議的報(bào)告制度。實(shí)行醫(yī)務(wù)人員→科室→醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組→中心主任報(bào)告制度,同時(shí)上報(bào)轄縣衛(wèi)生行政部門。
5、實(shí)行醫(yī)療差錯(cuò)事故的責(zé)任分析、處罰及整改。
(1)對已發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)事故,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員、科室在醫(yī)療差錯(cuò)事故中的責(zé)任進(jìn)行逐級分析,明確相關(guān)責(zé)任及程度。
(2)根據(jù)責(zé)任程度,即完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)處罰,并根據(jù)造成差錯(cuò)事故的原因,責(zé)成責(zé)任人、科室、機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
第11篇 社區(qū)衛(wèi)生中心住院部入、出院工作制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院部入、出院工作制度
1、患者住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定,憑醫(yī)師所開的住院證以及門急診病歷、支票(自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院押金)到住院處辦理手續(xù),危急患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。
2、由住院處建立住院病歷,認(rèn)真填寫病歷首頁中應(yīng)填內(nèi)容,登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼,填好入院卡片及住院登記簿,通知有關(guān)病區(qū)及接診室。
3、接診室接到病人及病歷,即進(jìn)行測體溫、體重等工作,然后護(hù)送至病區(qū)。
4、患者出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定,簽寫出院證,并告知患者或家屬。當(dāng)患者決定出院時(shí),由護(hù)理人員整理好病歷交至病案室。結(jié)帳后住院收費(fèi)處將蓋章的出院證交給患者或家屬,再到病區(qū)由護(hù)理人員驗(yàn)明并點(diǎn)收醫(yī)院物品后方準(zhǔn)出院。
5、病員出院后由病區(qū)通知住院處。
第12篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職業(yè)病管理制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職業(yè)病管理制度
1.定期收集職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)資料,掌握本轄區(qū)用人單位職業(yè)病危害因素的分布與監(jiān)測,職業(yè)健康檢查及職業(yè)病發(fā)病、急性職業(yè)中毒事故的發(fā)生等相關(guān)工作的基本情況和動態(tài)變化。
2.采取多種形式開展職業(yè)衛(wèi)生法律知識的宣傳教育,為用人單位和勞動者提供職業(yè)病危害和防護(hù)知識咨詢、教育和培訓(xùn),提高勞動者的自我健康保護(hù)意識。
3.發(fā)現(xiàn)職業(yè)病人或疑似職業(yè)病人時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級衛(wèi)生行政部門,并告知勞動者本人及用人單位。
4.建立轄區(qū)職業(yè)衛(wèi)生檔案目錄,統(tǒng)一編號,實(shí)施計(jì)算機(jī)管理;定期檢查核對檔案的內(nèi)容,記錄變動情況。
5.督促用人單位建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案,并定期對檔案進(jìn)行檢查指導(dǎo)。
