第1篇 社區(qū)衛(wèi)生中心飲片調劑制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心飲片調劑制度

1.根據(jù)處方藥品的不同體積和重量,選用相應的衡器。所用衡器要隨時檢查,并經(jīng)計量部門定期校驗,保證衡量器具的準確。

2.調劑人員接到處方后要再次審方,特別注意處方中有無配伍禁忌。

3.調劑人員對所調配的飲片質量負有監(jiān)督的責任,所調配的飲片應潔凈、無雜質等。發(fā)現(xiàn)霉變或假冒的飲片應及時更換后才可繼續(xù)調配。

4.為了便于復核,應按照處方藥味順序調配,間隔擺放,不可混為一堆。

5.一方多劑時,按等量遞減,逐劑復戥的原則分計量,每一劑的重量誤差在±5%以內。

6.需要先煎、后下、包煎等特殊處理的飲片無論處方是否有注腳,均應按照規(guī)程要求處理。

7.一張?zhí)幏讲灰藘扇斯餐{配,防止出現(xiàn)重配或漏配。調配完畢自查,確認無誤簽字交給復核人員。

8.有專人負責復核工作,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,在復核無誤后簽字并分劑包裝。

9.發(fā)藥時要堅持三對:對取藥憑證、對姓名、對劑數(shù)。發(fā)藥時向患者說明用法、用量、煎煮方法及有無禁忌等相關用藥問題。

第2篇 社區(qū)衛(wèi)生中心雙向轉診制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診制度

1、社區(qū)病人經(jīng)全科醫(yī)生診治后,確認病情嚴重,需轉達入上級醫(yī)院進行診治的,醫(yī)生應出具轉診介紹信,做好轉診登記,并將病人的病歷摘要、健康檔案等有關資料復印或辦理借閱手續(xù)后,同時轉入上級醫(yī)院。

2、經(jīng)上級醫(yī)院診治,病人康復后,將在醫(yī)院的病歷與健康檔案等資料盡快返回病人所在的衛(wèi)生服務中心。

3、急、危、重癥病人的轉診必須謹慎,應先就地搶救處理,待其病情較穩(wěn)定后轉院。轉院時應安排醫(yī)務人員護送,確保轉院途中的安全。

3、住院病人需轉院治療時,原則上應先邀請上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生會診,會診的結果需要轉院治療時,在上級醫(yī)院接診科室安排好床位和作好充分準備的情況下轉院。

4、上級醫(yī)院住院病人康復或好轉后出院時,?？漆t(yī)生應填寫雙向轉診單,返回社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

第3篇 社區(qū)衛(wèi)生中心口腔室工作制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心口腔室工作制度

1.開展社區(qū)居民及托幼園所、中小學校等牙病普查普治工作,將篩查人員的口腔基本情況,認真地記載在健康檔案中。

2.做好口腔保健及口腔疾病健康宣傳工作。

3.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,經(jīng)診治三次不能確診者,要及時請上級醫(yī)師診視,減少復診率,提高治愈率。對疑難病三次不能確診的,及時轉往上級醫(yī)院。

4.口腔治療需注射麻醉劑時應首先詢問病人有無過敏史,按照常規(guī)做藥敏試驗,備常規(guī)急救藥品。

5.嚴格無菌操作、器械消毒工作和室內紫外線空氣消毒,防止交叉感染。

6.定期對器械清點、加油保養(yǎng)。

第4篇 社區(qū)衛(wèi)生中心免疫規(guī)劃管理制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心免疫規(guī)劃管理制度

1.對適齡兒童根據(jù)規(guī)定的免疫程序進行疫苗接種,并宣傳免疫預防知識。

2.建立兒童預防接種電子檔案,及時做好信息登記和更新,上傳至國家信息管理平臺。檔案應長期妥善保管。

3.疫苗專人管理,制定需求計劃,從規(guī)定渠道購入。購入時須驗收疫苗相關合格證件。做好領發(fā)登記,及時掌握使用量及耗損量。過期疫苗登記后上交。

4.疫苗的運輸、貯存和使用符合冷鏈管理要求。建立冷鏈設備檔案,賬物相符、專物專用。

5.合理安排疫苗接種門診周期,設成人接種日。接種場所、接種人員、消毒、體檢及接種均應符合相關要求。

6.及時建立接種卡、接種簿與接種證,按時預約接種。做好常規(guī)查漏補種和強化免疫工作。

7.做好接種率監(jiān)測與常規(guī)接種月報表統(tǒng)計,定期評價疫苗接種情況。

8.對預防接種異常反應做好登記、調查,并及時處理、上報。

第5篇 社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)衛(wèi)生服務健康管理團隊制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務健康管理團隊制度

1.由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預防保健人員組成社區(qū)衛(wèi)生服務健康管理團隊,按照所轄區(qū)域、常住人口、服務功能與任務等情況,分片包干,落實管理責任制。

2.積極開展社區(qū)衛(wèi)生診斷,確定社區(qū)主要健康問題及影響因素,采取干預措施,并對干預效果進行評價。社區(qū)衛(wèi)生診斷至少每三年進行一次。

3.與社區(qū)居民簽訂《社區(qū)家庭健康服務合同》、建立家庭及個人健康檔案,履行合同條款,開展分類、分層的連續(xù)性健康管理和健康教育,提供主動上門服務、追蹤隨訪。

4.健康管理團隊應實行五個統(tǒng)一:文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備(出診箱和出診車)統(tǒng)一。

5.在所轄社區(qū)居委會向社區(qū)居民公示健康管理團隊人員的姓名、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式等,接受監(jiān)督,并應保證團隊進入家庭實行健康管理的服務時間。

6.對健康管理團隊工作進行定期考核,結合管理戶數(shù)、管理質量以及管理對象的滿意度進行綜合測評,考核結果與績效考核掛鉤。

第6篇 南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品質量管理制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品質量管理制度

加強藥品質量管理,確保藥品質量是提高醫(yī)療質量,保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié),藥劑科應嚴格按照《藥品管理法》和《醫(yī)療機構藥事管理辦法》等規(guī)定,在醫(yī)院藥事委員會的領導下,加強醫(yī)院藥品質量管理,嚴把采購、保管、使用關,為醫(yī)院臨床做好服務。

一、西藥管理

(一)采購 藥庫管理人員負責全院的藥品采購供應工作,根據(jù)每月由微機輸出各類藥品消耗動態(tài),按時編制藥品分期采購計劃,經(jīng)有關領導研究批準后方可采購,在供應正常情況下庫存量一般為1~2個月,摸準用藥規(guī)律,把握藥品市場動態(tài),掌握供求信息,嚴把質量關,不進'三無'及偽劣藥品和非藥品,暢通購藥渠道,堅持按主渠道進藥,健全外部供應網(wǎng)絡和內部流通體系,把握最佳購入時機,對搶救急用藥品積極組織進貨,確保貯備保證醫(yī)療需要。

(二)驗收 購進、調進或退庫藥品,由藥庫管理人員、采購人員嚴格驗收。對品名、規(guī)格、數(shù)量、批準文號、生產批號、生產廠家注冊商標、有效期限、外觀質量、包裝情況、進行驗收核對,全部合格逐項填寫藥品驗收入庫記錄本,經(jīng)與原始單據(jù)核對無誤,采購、保管人員雙簽字后方可入庫,交有關領導簽字辦理專帳付款。

(三)保管 藥劑人員要認真執(zhí)行藥品管理制度。對麻醉藥品,醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、貴重藥品,必須按其有關規(guī)定嚴格管理。藥品庫房保持干燥、通風。易燃易爆藥品需保管入危險品庫內。防火安全設施要齊備。

庫存藥品按性質、劑型分大類,再按藥理作用系統(tǒng)存放,注意藥品要求溫度低溫保存藥品需冰箱內存放,需避光藥品注意放在非光照處,效期藥品及時登記,定期檢查。做好防霉、防蟲、防鼠措施。有完善的藥品帳、卡進行統(tǒng)計,定期清查盤點,做到帳物相符。

(四)調配 配方人員必須認真負責,嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,收方后執(zhí)行查對制度,核對處方內容無誤后,方可調配。處方調配要細心、迅速、準確,核對雙簽字。對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神類藥品的調配必須按其有關規(guī)定審方、調配。如發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系更改后再調配,藥劑人員不得私自更改。對急救搶救用藥隨到隨配隨發(fā),不得延誤。

(五)使用 對麻醉藥品、毒性藥品、精神類藥品、貴重藥品的使用,必須依據(jù)有關規(guī)定專方、限量使用,消耗要逐日統(tǒng)計。對不合理用藥的處方,藥劑人員可拒絕調配。

藥劑人員應主動深入科室征求意見,介紹國內新藥及其藥理作用、性能、注意事項、不良反應的有關資料,使臨床用藥不斷得以更新。

二、特殊藥品的管理

特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品,《藥品管理法》及相關法規(guī)規(guī)定對上述藥品實行特殊的管理辦法。

(一)麻醉藥品麻醉藥品的采購、保管、調配、使用必須按照《麻醉藥品管理辦法》執(zhí)行,麻醉藥品處方權由主治醫(yī)師以上職稱,經(jīng)醫(yī)務科審批方可執(zhí)行,簽字字樣由藥房備查。

麻醉藥品嚴格執(zhí)行'五專'管理,即專柜加鎖、專冊登記、專帳消耗、專用處方和專人負責管理?？刂漆槃┒粘Ｓ昧?片、酊劑不超過三日常用量。杜絕濫用、防止流失。對晚期癌癥病人按規(guī)'專用卡'發(fā)放、使用和管理。處方書寫要規(guī)范并注明病情。處方調配、核對、發(fā)出必須簽全名,班班交接,逐日登記消耗。質控小組每月檢查,處方保存三年備查。

(二)精神藥品 醫(yī)師應根據(jù)醫(yī)療需要合理使用精神藥品,嚴禁濫用。

一類精神藥品每方不超過三日常用量,二類精神藥品每方不超七日常用量,實行專柜保管。一類精神藥品需逐日登記消耗,定期檢查、定期盤點,處方保存二年備查。

(三)醫(yī)療用毒性藥品 采購使用必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》執(zhí)行。執(zhí)行保管、驗收、領發(fā)、使用核對制度、須有責任心強,業(yè)務熟練的中級以上藥師負責保管,專柜加鎖,專帳登記。毒性藥品包裝容器及存放專柜必須印有毒藥標志。

醫(yī)療用毒性藥品處方,每日不超過二日極量,配方人員必須認真、負責、稱量準確,中級以上職稱藥師復核、簽名蓋章發(fā)出。對未注明'生用'中藥,應使用炮制品,調配毒性藥品用具必須隨時清洗干凈。處方保存三年備查。

第7篇 樂平社區(qū)衛(wèi)生管理制度

平樂社區(qū)衛(wèi)生管理制度

為創(chuàng)造整潔、優(yōu)美、有序的社區(qū)環(huán)境,促進城市環(huán)境衛(wèi)生工作上新水平,根據(jù)泉州市人民政府《關于居住社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理暫行規(guī)定》,結合本居住社區(qū)的實際,制度衛(wèi)生管理制度。

一、社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理做到全日保潔制、樓幢衛(wèi)生責任制、門前三包、門內達標制、垃圾袋裝制和周末衛(wèi)生日制。

1、社區(qū)全日保潔制:保潔人員認真做好所管地段的“二清掃一巡保”工作。即:每日必須清掃兩次,在兩次清掃的間隙時間內對所負責的地段進行巡回保潔,使保潔責任區(qū)達到“三凈五無”。“三凈”即:路面凈、路沿溝凈,下水口凈?！拔鍩o”即:無煙頭紙屑及果皮殼、無污泥積水、無暴露垃圾、無磚塊沙石、無廢棄堆積物。

2、背街小巷衛(wèi)生責任制:發(fā)揮“一長兩員”(即:樓長、衛(wèi)生管理員、督導員)的作用,主動管理好樓幢,實行樓幢衛(wèi)生規(guī)范化管理,樓幢樓道走廊、院落等公共地場所要達到“七無”即:無亂堆放雜物,無亂倒垃圾、無亂掛曬衣物、無糞便、污水外溢、無違章搭蓋、無四害出沒、無儲藏間擅自改變功能。

3、門前三包、門內達標制:企事業(yè)單位、商店、居民戶每日對其責任區(qū)進行兩次打掃并隨時保潔,管理好門前車輛并排列整齊,對責任區(qū)內的綠化帶進行保潔和管理。

4、垃圾袋裝化制;居民區(qū)內執(zhí)行垃圾袋裝化收集,采取定點收集和上門收集相結合的辦法,保潔人員每日應對垃圾桶和垃圾屋進行兩次收集和保潔。

5、周末衛(wèi)生日制度,組織社區(qū)內單位、商店、居民戶對公共場所、各自責任區(qū)、樓道和門前進行周未大掃除活動。

二、社區(qū)衛(wèi)生管理的檢查和監(jiān)督:

1、社區(qū)的日常衛(wèi)生檢查,對環(huán)衛(wèi)工作每日進行“三檢查”,一查清潔工上崗情況,二查清掃保潔質量,三查清運袋裝垃圾,每周一考核,每月一評比。

2、充分發(fā)揮衛(wèi)生督導員的作用,每周對轄區(qū)單位、商店、樓幢、道路和綠地進行“六查訪”即:一查衛(wèi)生責任區(qū)管理、二查周末衛(wèi)生的實行,三查樓幢衛(wèi)生管理,四查門前三包,門內達標落實情況,五查綠地的保潔和養(yǎng)護管理,六查垃圾袋裝化的實行情況。

3、對現(xiàn)場管理效果進行督查、并填好登記表,將檢查情況登記造冊。對社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生每月一小評,每季度一大評,每年一總評,做到檢查評比有結果、獎罰分明、落實責任制。

4、結合每年的重大節(jié)日和重要活動進行衛(wèi)生整治,配合市、區(qū)有關部門做好各項檢查、評比工作,并做好資料積累和保管。

平樂社區(qū)居委會

第8篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病房管理制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心病房管理制度

(一)在總護士長領導下負責落實所規(guī)定的服務范圍內的門診、住院病人的護理、治療及病房管理工作;

(二)認真檢查執(zhí)行《醫(yī)院護理管理規(guī)范》和各種護理技術操作常規(guī)及消毒制度,完成所規(guī)定的各項指標任務;

(三)按護理工作制度要求堅持二十四小時值班制,按規(guī)定對住院病人測體溫、呼吸、脈搏、血壓并做好記錄,對危重病人密切觀察生命體征和大小便情況,并有記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,報請值班醫(yī)師,共同妥善處理;

(四)認真執(zhí)行護理常規(guī),分級護理規(guī)定,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和毒麻限藥品管理制度;

(五)督促、檢查本科人員執(zhí)行查對制度、交接班制度、病房制度、病房管理制度、消毒隔離制度、差錯事故登記報告制度等情況,并對遵守勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風、表格記錄等進行檢查考核。

(六)組織學習各種護理常規(guī)、制度,經(jīng)常了解群眾反映和醫(yī)生意見,不斷改進工作,提高服務質量,增強服務意識。

第9篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍產兒死亡報告制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍產兒死亡報告制度

1、圍產兒死亡是指妊娠滿28周(或出生體重≥1000克)至出生后7天的胎兒及新生兒死亡,包括死胎、死產、新生兒死亡,但不包括計劃外引產。

2、發(fā)生圍產兒死亡的醫(yī)院負責填寫《圍產兒死亡原因調查表》,于每月5日前報所在轄市(區(qū))婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產兒,由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責填寫《圍產兒死亡原因調查表》,于每月5日前報轄市(區(qū))婦幼保健所。

4、以上年10月1日-當年9月30日為一個統(tǒng)計年度,每年10月15日補漏的上年死亡數(shù)放到下一年度統(tǒng)計。

5、參加相關的工作例會和培訓;負責對基層婦幼保健人員進行業(yè)務培訓和技術指導。

6、加強圍產兒死亡補漏和質控工作的管理,圍產兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、轄市(區(qū))級圍產保健協(xié)作組評審,質控和死亡評審做到有記錄可查。

第10篇 社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療用毒性藥品管理制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療用毒性藥品管理制度

(一)毒性藥品須由責任心強,業(yè)務熟練的主管藥師以上的藥劑人員負責管理。

(二)毒性藥品需設毒劇藥櫥,實行專人、專柜、專帳,貼明顯標簽加鎖保管的方法。

(三)調配毒性藥處方時,必須認真負責,稱量要準確無誤,處方調配完畢,必須經(jīng)另一位藥師復核后,方可發(fā)出,并行簽名。

(四)毒性藥品須按藥典規(guī)定,內服一類藥品為一日量,二類藥品為二日量,外用適量。

(五)毒性藥品要設立專帳卡,每日盤點一次,日清月結,做到帳物相符,并填寫使用登記本。登記本要注明患者姓名,年齡,所用藥品名稱及日期,處方醫(yī)生姓名、調配人員姓名。處方保存三年,以備后查。

(六)管理人員交接時,在科主任監(jiān)督下進行交接,并在帳卡上簽字,嚴格交接,做到帳物相符。

第11篇 社區(qū)衛(wèi)生中心危重病人搶救制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心危重病人搶救制度

依照《全國醫(yī)院工作條例》的有關規(guī)定,為規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質量,確保醫(yī)療安全,特制定本院《危重病人搶救制度》。

1、搶救危重病人應按照病情嚴重程序和復雜情況決定搶救組織工作。

(1)一般搶救由有關科室急診醫(yī)師和當班護士負責。

(2)危重病人搶救應由該科室急診主治醫(yī)師和急診護士長組織搶救。

(3)遇有大批病人、嚴重多發(fā)傷等情況時,由立即報告醫(yī)務科,組織專科醫(yī)師共同搶救。

2、急診室護士應做好搶救準備工作。遇有危重病人應立即通知值班醫(yī)師和護士長,并及時給予必要的處理,如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。

3、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅、認真、積極主動,聽從指揮,即要明確分工,又要密切協(xié)作。

4、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時,應及時請示上級醫(yī)師;上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。

5、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥要做好記錄,要求及時、準確、清楚、扼要、完整,并要注明執(zhí)行時間。因搶救病人未及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。

6、口頭醫(yī)囑要準確、清楚,尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等,護士要復述一遍,避免有誤,即時記錄于病歷上,并補開醫(yī)囑和處方。

7、各種急救藥品的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等,用完后應暫行保管,以便統(tǒng)計與查對,避免醫(yī)療差錯。

8、一切急救用品實行'四固定'制度(定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修),各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借,用后歸放原處,定期做好清潔、消毒、清理補充等工作。

9、病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉入病房或手術室治療者,急診科應派人護送;病情不允許搬動者,需專人看護或經(jīng)常巡視;對已住院的急診病人應定期追蹤隨訪,以利提高救治水平。

10、各科室建立搶救登記本,記錄搶救病人的病情、搶救經(jīng)過與經(jīng)驗教訓以及參加搶救工作人員名單。

11、搶救工作結束,應認真檢查總結。

附件:

危重病人搶救范圍

凡病情緊急危及生命立即進行搶救及監(jiān)護者,均應列為危重搶救病例,包括:

1、各種原因所致的昏迷;

2、各種原因所致的休克;

3、各種原因所致的呼吸、心跳驟停(包括麻醉意外);

4、嚴重水、電解質及酸堿平衡紊亂;

5、各種原因所致的嚴重心力衰竭、心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯綜合征、重癥心絞痛等);

6、各種原因所致的彌漫性血管內凝血(dic);

7、各種原因所致的高血壓危象;

8、各種原因所致的心包堵塞;

9、各種原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫綜合癥、氣管異物、肺梗塞、羊水栓塞、高血壓氣胸、急性大量胸腔積液、呼吸肌麻痹等);

10、急性大咯血(支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄、肺結核等);

11、各種原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等);

12、急性肝、腎功能衰竭(重肝、尿毒癥、肝腎綜合癥等);

13、嚴重顱腦損傷,腦疝;

14、海綿竇血栓形成,重型腦出血;

15、大面積燒傷;

16、各種原因所致的急性彌漫性腹膜炎(各種腹腔臟器穿孔);

17、重度急性出血壞死性胰腺炎;

18、重癥急性溶血危象(輸血反應、血型不合、蠶豆黃、免疫性溶血性貧血等);

19、急性粒細胞缺乏,急性再障;

20、各種藥物、食物或毒物急性中毒;

21、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷等;

22、破傷風、氣性壞疽等特殊感染病情嚴重者;

23、重癥剝脫性皮炎;

24、自縊、刎殞、電擊傷、溺水、墜樓、嚴重利器傷、扼傷、爆炸傷、車禍傷等;

25、器官移植術后及體外循環(huán)術后需搶救者;

26、嚴重多發(fā)性或復合性創(chuàng)傷;

27、上頸椎損傷伴高位截癱或四肢癱瘓;

28、急性青光眼。

第12篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷書寫制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心病歷書寫制度

為規(guī)范我院醫(yī)務人員的病歷書寫工作,提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)療安全,保護醫(yī)患雙方的合法權益,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,特制定本制度。

一、總則

1、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學管理醫(yī)院的信息資料,同時也是解決醫(yī)療爭議和判定法律責任的重要法律依據(jù),全體醫(yī)護人員應從法律角度嚴肅對待,認真書寫。

2、病歷一律采用寫實方法書寫,并符合真實、客觀、準確、完整、及時的原則。

3、本制度適用于各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。

二、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《住院病歷評分標準》中有關質量要求進行書寫。

2、所有病歷一律用藍黑墨水或碳素水筆書寫,嚴禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要,可用紅藍鉛筆描記。需復寫的資料可以使用藍和黑色油水的圓珠筆。

3、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責任,修改時,應嚴格按照《校對符號及其用法》國家標準中的要求進行修改,并注明修改日期和簽署全名。

4、病歷內容應確切完整,層次分明,條理清晰,文句通順,字跡清楚,標點符號正確。嚴禁弄虛作假,嚴禁涂改、剪貼。

5、表格病歷無空缺;續(xù)頁無空行;住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、簡化字應以1964年頒布的第二批簡化字為準;中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫;藥名可用漢字、英文書寫,不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學分子式,避免錯別字。

7、記錄應使用醫(yī)學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位,不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語,患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號''。

8、診斷和手術名稱應按《icd-10》和《icd-9-cm3手術分類》的統(tǒng)一規(guī)定,采用中文填寫。

9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日,急診患者和危重患者的記錄,應注明時刻。記錄結束后,書寫人應簽全名,且簽名清楚易認;實習醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

10、因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)護人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。

11、同一事件時間記錄必須作到一致性。

三、門診病歷書寫要求

1、門診病歷由病員填寫好一般項目,醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應比較全面,以便復診時參考。如患者拒絕作必要的檢查時,應記錄檢查的名稱并請患者在門診登記本上簽名留證。

3、門診患者需要進一步住院診治時,應征求患者意見,如同意由醫(yī)師簽寫入院證。如患者拒絕住院治療,應在門診登記本上注明患者拒絕住院治療并簽字留證。

四、急診病歷書寫要求

1、急診患者由首診醫(yī)師負責書寫統(tǒng)一的急診病歷。

2、如屬無名氏,且神志不清者,病歷記錄必須注明事由,同時應記錄護送人的姓名及單位。

3、請他科會診時,應記錄請會診時間,會診醫(yī)師應記錄會診的時間和提出的診治意見。

4、病歷記錄包括:

(1)急救措施及實施時間,急救用藥及藥物劑量和使用方法。

(2)向家屬交待病情及家屬的意見。

(3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、搶救無效而死亡的患者,應記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。

6、急診患者離院時,應記錄離院時患者的情況,包括:生命體征、神志、離院時間及其醫(yī)囑。

7、需住院診治的患者,應記錄離科時患者的情況和時間。

8、留觀患者的病情記錄,按住院病歷中病程記錄的質量要求書寫。

9、急診科需妥善保存急診病歷。

五、住院病歷書寫要求

(一)書寫時間和審閱要求:

1、新入院患者由主管醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。

2、入院不足24小時的患者,可只書寫出院記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。

3、入院不足24小時死亡的患者,可只書寫死亡記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成病歷。

5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字;低年資住院醫(yī)師書寫的病歷,由主治醫(yī)師修改和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。

6、住院時間過長的患者,每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫,主治醫(yī)師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫(yī)師變更時,由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時,由轉出科室醫(yī)師及時書寫?？朴涗?接收科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接受記錄。?？苹颊邔傥Ｖ鼗颊?應及時完成接收記錄。

(二)病程記錄書寫要求:

1、病程記錄應及時記錄病情發(fā)展和變化的分析判斷,處理措施及治療效果等。急危重患者隨時記錄;一般患者至少3天記錄1次;病情穩(wěn)定慢性患者每周記錄2次。凡下病危通知患者,每日均應有記錄,危重患者或病情突然變化時應隨時記錄。

2、患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及依據(jù)、必要的鑒別診斷以及診療意見。

3、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內容包括:

(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析、當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

(2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定、處理情況及治療效果)。

(3)與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告,應有確切的記錄。

(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。

(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時,應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。

(7)胃鏡、纖支鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后,均應有術后情況記錄。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應有相關的記錄,并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

(9)患者死亡后,其委托人(代理人)拒絕尸解,應有相關記錄。

(10)與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者應有與其委托人談話主要內容的記錄。

(11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

(12)患者出院當日應有記錄,重點記錄患者出院時的情況。

(13)自動出院者,應記錄注明,并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者兩天內,主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析,一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內容時,均應注明查房醫(yī)師的職稱。

5、上級醫(yī)師查房后2-3天內,主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

6、凡實習醫(yī)師書寫的記錄必須有上級醫(yī)師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時,按《會診制度》規(guī)定進行會診。同時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時,由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中,一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析,而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時,應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應職稱。

10、危重患者搶救記錄必須反應出整個過程,包括:上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11、在實施保護性醫(yī)療措施時,經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后決定是否告知患者本人。其決定意見應及時記錄,并有患者委托代理人簽名認可。

(三)專項記錄書寫要求:

1、手術患者必須填寫'手術同意書'。

2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫麻醉記錄。

3、在術后24小時內,手術醫(yī)師必須完成手術記錄,同時應有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內,按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄,并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內完成出院記錄。

6、病歷首頁一律由主管醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準,一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫,危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

8、每例出院患者,必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。

(四)醫(yī)患合同書寫要求:

1、在簽署各種醫(yī)患合同時,經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險,并就這些問題與患方進行溝通。

2、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫的內容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽署。

3、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫,但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

4、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署。

5、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時,醫(yī)務人員應在當天病程記錄中,如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

6、各種醫(yī)患合同中各項內容,必須填寫完整、準確。

(五)檢驗和檢驗報告單書寫要求:

1、各種檢驗和檢驗報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值,同時應有參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外,應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡清晰,字句通順,書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足,原則上不報告疾病診斷,但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

7、凡醫(yī)技輔助科室的報告單上,不得使用'建議進一步作**檢查'之類的語言,并嚴禁書寫'此改變可能系**損害'等推論性語言。

8、所有檢查資料和報告結果應有存檔,并妥善保存。

9、進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告,其簽署報告結果必須有上級醫(yī)師復核簽字。